皮脂腺囊肿感染知情同意书--王志定培训讲学.docxVIP

皮脂腺囊肿感染知情 同意书--王志定 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 蜀山区南岗镇卫生院医院手术知情同意书 患者姓名王志定性别男年龄53岁病历号疾病介绍和治疗建议 医师已告知我患有皮脂腺囊肿疾病，需要在局部麻醉下进行手术切 除术。 手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。 手术潜在风险和对策 医师告知我如下皮肤肿物切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 我理解任何手术麻醉都存在风险。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解此手术存在以下风险和局限性： 局部出血； 局部神经损伤； 创口感染； 创口愈合不良； 局部瘢痕形成； 皮脂腺囊肿再复发率高； 为明确诊断，有些患者需要多次行活检术； 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加 大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死 亡。 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医师可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调 整。 我理解我的治疗需要多位医师共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医师签名签名日期年月日