从事遗传病诊断、产前诊断的母婴保健技术服务机构执业许可.doc

从事遗传病诊断、产前诊断的母婴保健技术服务机构执业许可 从事遗传病诊断、产前诊断的母婴保健技术服务机构执业许可 从事遗传病诊断、产前诊断的母婴保健技术服务机构执业许可 母婴保健技术服务执业允许申请表被申请机关：江西省卫生计生委申请单位：地点：机构类型：所有制形式：申请遗传病诊断技术产前诊断服务婚前医学检查项目 助产技术结扎手术停止妊娠手术其余提交文件目录：申请单位：（章）年月日 1 母婴保健技术服务执业允许申请登记书申请单位：（章）法定代表人：（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日同意文号：字（ ）第 号 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 2 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审同意等级 级 等 登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)个人 (4)中外合资合作 (5)其余 ( ) 隶 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市里，省辖 属 市、地域(盟)属 (4)省辖市里、地辖市属 (5)县（旗）属 关 (6)街道做事处属 (7)乡（镇）属 (8)村属 (9)其余（ ） 系 主管单位名称 服务对象 (1)社会(2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员（ ） 机构地点 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法 姓名 主 姓名 定 性别 □男□女 要 性别 □男□女 代 出生年代 专业 负 出生年代 专业 表 职务 职称 责 职务 职称 人 最高学历 人 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其余 床位数 备 注 3 医疗保健机构展开母婴保健技术服务科室设置状况表 请在□中“√” 代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注 □01. 妇女保健科 □06. 内科 青春期保健 围产期保健 □07. 外科 更年期保健 妇女心理行为 □08. 眼科 妇女营养 女员工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 其余 □10. 口腔科 □02. 小孩保健科 集体小孩保健 □11. 皮肤科 小孩生长发育 小孩营养 □12. 精神科 小孩心理行为 小孩五官保健 □13. 传染科 小孩痊愈 其余 □14. 麻醉科(手术室) □03. 婚检专科 □15. 医学查验科 男性婚检 惯例查验 女性婚检 生化查验 内分泌查验 4 续前表 □04. 妇女科 临床免疫 妇科 产科 遗传查验:细胞查验 计划生育 分子查验 内分泌 其余 生殖健康 其余 □16. 病理科 □05. 儿科 □17. 医学影像科 重生儿急救 X线诊断专业 小儿传得病 超声诊断专业 小儿消化 心电诊断专业 小儿呼吸 脑电及脑血流图诊 小儿心脏病 断专业 小儿肾病 神经肌肉电图专业 小儿血液病 其余 小儿精神病学 小儿内分泌 □18. 中医科 小儿遗传病 小儿免疫 □19. 其余 小儿营养不良性疾 病防治 其余 5 人 员 情 况 员工总数 此中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇 女主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 保 健 科 儿 童主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 保 健 科 婚 检主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 专科 女男 女男 女男 女男女男 妇 产主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 科 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 遗 传主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 科室 泌 尿主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 专科 主任查验副主任查验 主管查验查验查验员 检 验 师 师 师 科 师 医 技主任医师 副主任医师 主管技师 技师 技术员 科室 护 理主任护师 副主任护师 主管医师 护师 护士 护理员 员 专 业 6 母婴保健技术服务仪器设备状况 婚前医学检查设备 有 产前诊断、遗传病诊断设备 (数) (1)妇科检查台、检查床 (1)B型超声诊断仪 (2)男、女婚检惯例器材 (2)一般双目、三筒研究显微镜 (3)听诊器、血压、体重计 (3)隔水式培育箱、恒温干燥箱 (4)化验和X光机协助设备 (4)一般电冰箱、一般离心计 (5)其余 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引 器 设 停止妊娠、结扎手术设备 有 (6)超净工作台 备 (数) 项 (1)手术床,器材台、柜 (7)大容量一般、台式高速离心 目 机 (2)负压吸引器、冲刷设备 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱 名 (3)照明灯、紫外线消毒灯 (9)低压、高压电泳仪 称 (4)常用消毒药品或制剂 (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器 (5)必备急救设备及物件 (11)一般天平、剖析天平 (6)手术包 (12)PCR热循环仪、液体混淆器 (7)供血、配血、输血设备 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 (8)供氧、急救监护设备 (14)三用紫