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急诊危急重症病人严重程度评估表
科室： 门诊号：
姓名： 性别： 年龄： 职业：国家机关 / 居民 / 农民 / 自由职业 民族：
一 初步诊断： 就诊时间：
般
资 就诊方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 住址：
料 病史采集、体检：□合作 □不合作
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