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船舶人身伤亡事故报告表 Ship Casualty Accident Report Form 编号：090103-1 No.090103-1 船舶名称 MV IMO编号 IMO No. 船旗/登记港 Ship’s Flag/ Port of Registry 时间 Time 地点 Place 保险人 Insurer 出发港 Port of Departure 目的港 Port of Destination 载货 Cargo Carried 人员伤亡情况 Casualty situation 受伤： 人 失踪： 人 死亡： 人 Injured:______ persons Missing:______ persons Dead:______ persons 伤亡人员资料（姓名、职务、年龄等） Information of casualties (name, position, age, etc.) 伤亡事故简况（发生时间、地点、工作性质、人员等） Brief introduction of casualties (occurrence time, place, nature of work, personnel, etc.) 原因 分析 Cause analysis 已采取的应急措施 Emergency measures taken 下一 步方案 Next steps 事故见证人 Accident witness 若事故是因为与他船碰撞造成，则他船受伤人员情况 If the accident caused by a collision with another ship, then the other ship’s injuries 船长签名： Signature of Master: 年 月 日 Month Day Year 船员部 Crew Department 意见Comments: 签名Signature: 年 月 日 Month Day Year 指定人员 Designated person 意见Comments: 签名：Signature: 年 月 日 Month Day Year 注：此表由船长填写，经各级签署后分别由指定人员、船长分别存档。 Note: This form should be filled in by the Master, signed at all levels and filed by the designated person and Master respectively.