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胃溃疡临床路径 胃溃疡临床路径 胃溃疡诊疗常规路径 根据：卫生部2021年《胃十二指肠溃疡临床路径》，《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2021年），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2021年）。 1. 临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。 2. 胃镜检查提示存在溃疡或X 线钡餐检查提示龛影。 二、治疗方案的选择 1. 基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等。 2. 药物治疗：根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除Hp 药物、对症治疗药物等。 3. 手术治疗。 三、常规医嘱规范 （一）长期医嘱 消化内科护理常规 禁食/流质/半流质/软食 抑酸治疗：（首选质子泵抑制剂：如奥美拉唑40mg ，静推，Bid 或20mg ，口服，Bid ；次选H2受体拮抗剂：法莫替丁20mg ，静滴，Qd 或雷尼替丁0.15，口服，Bid ） 胃粘膜保护剂：（首选铝碳酸镁片，1.0，嚼服，Tid ；次选磷酸铝凝胶20g ，口服，Tid 。） 根除Hp 治疗：（首选奥美拉唑20mg ，Bid+阿莫西林胶囊1.0，Bid +克拉霉素0.5，Bid ；次选奥美拉唑20mg ，Bid +胶体果胶铋200mg ，bid+阿莫西林胶囊1.0，Bid +克拉霉素0.5，Bid ，疗程7-14天） （二）临时医嘱 血、尿、大便常规、潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 胃镜检查及粘膜活检（包括Hp 检测） 13C-或14C-呼气试验 肿瘤标记物筛查：AFP 、CEA 、CA199 血淀粉酶、胃泌素水平、 血型、RH 因子、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 立位腹平片、X 线钡餐 上腹部CT 或MRI 1. 胃癌：对于怀疑恶性溃疡的患者，应作内镜下多处活检，阴性者必须短期内复查并再次活检。对尚未证实胃癌又不能排除者，应加强随访。经药物治疗后，虽溃疡缩小或部分愈合者，也不能完全排除恶性肿瘤。 2. 功能性消化不良：患者常表现为上腹疼痛、反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等，部分患者症状酷似消化性溃疡，易于消化性溃疡相混淆。内镜检查示胃黏膜无明显病变。 3. 慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻食物有关、位于右上腹、并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例，不难与消化性溃疡相鉴别。对不典型的病人，鉴别需借助腹部B 超或内镜下逆行胆管造影检查。 4. 胃泌素瘤：大量胃泌素导致分泌量绝对增高，引起顽固性多发性溃疡，异位溃疡，易并发出血、穿孔，胃次全切除术后常复发，多伴有腹泻和明显消瘦。由胰腺非B 细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤往往较小，生长慢，多为恶性。胃液分析、血清胃泌素检测和激发试验有助于胃泌素瘤定性诊断，而超声检查（包括超声内镜）、CT 、MRI 、选择性血管造影术等有助于定位诊断。 五、分期与注意事项 1. 胃溃疡内镜下分期 （1）活动期(A期) ： A1期溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血肿胀，无皱壁集中；A2期溃疡面苔厚而清洁，周围粘膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中 的粘膜皱襞。此期患者必须积极治疗，总疗程6-8周。 （2）愈合期(H期) ：此期因苔薄，又叫 薄苔期 。H1期特征为溃疡缩小，周边有上皮再生，形成红晕，粘膜皱壁向溃疡集中；H2期溃疡明显缩小，接近愈合。此期患者一般尚需维持治疗。 （3）瘢痕期(S期) ：此期已无苔，而形成瘢痕。S1为红色瘢痕期，溃疡面消失，中央充血，瘢痕呈红色，属不稳定可再发的时期，仍须巩固治疗。S2期为白色瘢痕期，有浅小凹陷粘膜皱壁向该处集中，颜色与正常粘膜相似，此凹陷可保留很久，以后亦可完全消失，代表溃疡痊愈并稳定。进入此期时一般可停止治疗。 2. 病情评估及注意事项 （1）特殊类型的溃疡：如老年人消化性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、复合型溃疡、巨大溃疡、食管溃疡等，正规治疗1疗程后应复查胃镜； （2）病理性质：若病理性质有上皮内瘤变（异型增生），或临床怀疑恶性可能，应进一步行CT 等影像学检查。正规治疗后短期内反复复查胃镜，直至溃疡完全愈合，尤其对于病理性质为高级别上皮内瘤变（中-重度异性增生）者，结合肿瘤标志物、影响学检查等，建议患者手术治疗。 （3）合并上消化道出血：如有黑便和或/呕血及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。 ①应进行血氧饱和度和心电