手术室护理查房脊柱手术的麻醉.pptxVIP

脊柱手术的麻醉需要手术治疗的脊柱问题 椎间盘问题脊椎滑脱需要手术治疗的脊柱问题椎管狭窄脊柱侧凸驼背脊髓肿瘤硬膜外血肿和脓肿,外伤……手术操作椎板切开术椎板切除术椎间盘摘除术手术操作内固定术融合和固定麻醉注意事项术前评估 气道评估: 张口度 是否有困难插管史 头颈活动度 颈椎的稳定性 与外科医生沟通是必须的呼吸系统 病史: 关注肺功能是否有损害 体检: 肺部感染的体征； 严重的脊柱畸形 胸部X线 肺功能检查: 脊柱侧凸 血气分析心血管系统 病史: 高血压,糖尿病, 充血性心力衰竭, 冠心病 体检: 充血性心力衰竭体征 心电图 应激试验/心超 实验室检查（推荐） 基本检查 可选检查气道 颈椎侧位片CT 扫描 肺部 胸片 肺功能检查 血气分析(支气管扩张试验) 肺功能检查 (FEV1, FVC)肺弥散功能检查心血管 心电图 多巴酚丁胺应激 Echo 超声心动图 潘生丁/铊 扫描图血液检查 CBC, electrolytes,Cr肝功能检查 BUN, PT/PTT Albumin, calcium (肿瘤疾病)神经系统评估整个神经系统评估都应记录在案1.颈椎手术的病人, 麻醉科医生有责任在插管和放置体位时避免进一步的损伤2. 肌肉萎缩增加术后反流误吸的风险 3. 脊髓损伤的程度和时间与围术期出现心血管和呼吸系统功能紊乱密切相关（小于 3 周, 脊髓休克症状仍可出现； 3周后可能出现自主神经反射失调麻醉技巧诱导: 麻醉诱导的选择: i.v. or inhalation ? 病人的医疗状况 气道 颈椎稳定性 肌松药的选择: Succinylcholine or NDNMBs ? 病人的医疗状况 气道 返流误吸 术中监测麻醉技巧插管 Awake or asleep? 清醒气管插管: 返流误吸可能 插管后行神经评估: 不稳定颈椎 颈部稳定装置: halo traction Direct or fiber-optic laryngoscopy? 直接喉镜插管: 包括可视喉镜等 纤支镜: 畸形: 上胸段和颈部 颈托固定的病人 解剖异常: 小下颌畸形，张口度小 麻醉技巧麻醉维持 维持稳定的麻醉深度 避免因麻醉深度的突然改变而引起的血压波动 Common practice: 0.5 MAC Iso or sevo continuous infusion of propofol continuous remifentanyl or bolus opioids麻醉苏醒 拔管: 完全清醒 对指令有反应 气道自我保护恢复 脊柱手术中的特殊挑战体位术中监测脊髓损伤术后失明或视力低下 (POVL)体位Prone position for C-spine procedure 俯卧位引起的麻醉中的问题 气道: 气管导管扭曲或移位 长时间手术导致上呼吸道水肿 血管: 上肢动脉和静脉阻塞 股静脉扭曲， ? DVP ? 腹腔内压:?硬膜外静脉压? 出血神经: 臂丛神经牵拉和受压 尺神经受压: 尺嘴鹰骨受压 腓总神经受压: 压迫腓骨小头 股外侧皮神经损伤: 压迫髂嵴头和颈: 头颈屈曲或伸展过度 眼部受压: 视网膜损伤 眼睛缺乏润滑和覆盖: 角膜 靠枕可能引起框上神经受压和损伤. 颈部过度扭曲: 臂丛神经损伤 颈动脉受压 坐位颈部椎板切除术病人手术应检查颈部活动情况 应用坐位行颈部椎板切除术的比例逐渐增多坐位手术的缺点为静脉气栓的危险性增加 坐位手术病人应防止神经、皮肤损伤注意颈部过度前屈可阻塞气道给病人以适当液体补充，且逐渐改变体位有助于防止低血压。 并发症 静脉气栓是脊柱手术严重并发症之一表现为无法解释的低血压、呼气末氮气水平升高早期诊断和处理可提高存活率 脊髓功能监测截瘫是脊柱手术最严重的并发症常用唤醒试验和神经生理功能监测 术中监测 唤醒试验Wake-up test 体感诱发电位SSEPs 动作诱发电位MEPs唤醒试验Wake-up test麻醉基数: 吸入麻醉药 咪唑安定 丙泊酚 瑞芬太尼 缺点: 需要患者配合 插拔气管导管 实践 延长手术时间 不能评估感觉通路脊髓损伤手术和麻醉引起的神经损伤并不局限于手术部位 不良的手术体位可能导致截瘫和四肢瘫痪 神经损伤最多见还是在手术部位 脊髓损伤 危险因素:? 手术种类和手术时间的长