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【建议收藏】万字文解读国家版疾病诊断相关分组 (CHS-DRG)规范和付费要点 按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups , DRG )支付是世界公认的较为先逬和科学的支付方式之 一，也是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运 行补偿新机制，实现医、保、患三方共赢，推进分级诊疗 转变服务模式的的重要手段。DRG按疾病诊断相关分组 (Diagnosis Related Groups , DRG )支彳寸是世界公认 的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用 不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医、 保、患三方共赢，推进分级诊疗转变服务模式的的重要手 段。DRG支付方式改革作为一项关键技术，是国家医保 局成立以来的重要职责之一。 一、36号文件要求规范DRG分组付费工作 2019年10月24日，国家医疗保障局官网布发了《关于 印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和 分组方案的通知》（医保办发c 2019 ） 36号，以下简称 《通知》），正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付 费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保 障DRG （ CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方 案》）两个技术标准。 《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词 定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组 策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。 《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组 （China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG ）是全国医疗保障部门开展DRG付 费工作的统一标准，包括了 26个主要诊断大类（Major Diagnosis Category, MDC ) , 376 个、核心、DRG (Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG )，其中 167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG 组和187个内科诊断ADRG组。/CHS-DRG具有权威性 高、兼容性强、实用性强的特点，是由国内研究DRG方 面的知名专家，会同中华医学会，以国家医保版疾病诊断 和手术操作编码为基础，融合当前主流DRG版本的优点 形成的。 DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分，其中规 范和科学分组是DRG实施的重要前提,精确付费是DRG 实施的重要保障。 《通知》要求：各试点城市应遵循《技术规范》确定的 DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要 求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重 和费率确定等要求开展有关工作。要严格执行《分组方 案》，确保26个主要诊断分类(MDC)和376个核心 DRG分组(ADRG)全国一致，并按照统一的分组操作指 南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组 (DRGs)。 《通知》强调：试点城市医保部门统一使用医保疾病诊 和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保结算 清单等5项信息业务编码，做好相应的信息系统建设以及 人员培训、监测评估、智能监测等工作。 二、DRG科学分组需要一定基础 家和地方实施医保DRG支付方式改革，需要具备较好 的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时, 还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。 DRG分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统 计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础 上，对疾病诊断、手术、操作等谩循临床特征相似，资 源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从 MDC到ADRG ,直至DRG组的逐类细化。 CHS-DRG实施的基本条件，包括人员管理、信息系统及 病案质量等多方面软硬件基础条件。 1,基础代码统一 ：DRG分类过程需要借助计算机来完 成，需要对疾病的诊断和操作进行编码，通常以“国际疾 病分类〃 (ICD )辐码为基础。CHS-DRG使用国家医保版 《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10 )》和《医疗 保障手术操作分类与编码(ICD-9-CM-3 )》等技术标 准。 病案质量达标：按照国家病案管理规范，病案首页信 息填写完整，主要诊断和辅助诊断填写和选择正确，手术 和操作填写规范，满足DRG分组和付费要求。医疗机构 病案管理人员具备专业资质，业务熟练，管理流程规范。 诊疗流程规范：实施DRG付费区域内的医疗机构诊 疗流程相对规范，医院质量控制机制健全，并且广泛开展 临床路径管理。 信息系统互联：医保经办机构和医疗机构具有安全稳 定的硬件平台和网络服务，医疗机构内部HIS系统、病案 系统、收费系统和医保结算系统互联互通，且可根据需要 开发用于同DRG分组器进行数据交互的接口。 5、管理队伍精干: