医院感染制度标准版.docxVIP

一、医院感染管理制度 为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管 理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及山东省医院感染 管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感 染管理工作。 建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员 为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方 案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核 查。 感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督 促各科室搞好医院感染管理工作。 定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登 记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。 分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少 各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。 经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐 药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用 抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。 加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。 8、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和 咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。 加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染， 加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。 出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积 极控制。 1 二、医院感染培训制度 感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。 职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染 政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。 全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、 控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。 每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有 针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考 核，培训时间不少 3 学时。 感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加 省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定 期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展 的新动向。 临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少 于 1 学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性 的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。 感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培 训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。 感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行 检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。 积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写 医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与外界的学术交流。 2 三、医院感染病例监测、报告制度 各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以 掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进 行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微 生物检测率≥50%。 明确诊断后，由经治医生于 24 小时内报告医院感染管理科， 同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并 且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。 感染管理科于每月 20 日后到各临床科室收集情况并签收。 5、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传 染病防治法》的有关规定进行报告。 对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医 院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论 记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。 小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结 果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡” 和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染 个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。 填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案 质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。 感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫 生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价， 提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。 3 四、洗手制度 全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清 洁洗手：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人 身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（2） 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分 泌物、排泄物、伤口敷料之后；（ 3）穿脱隔离衣前后，摘手套后； （4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品 之后；（5）当医护人