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湘省医 院发〔2016〕33号
湖南省人民医院关于建立分级排查机制
强化医疗质量与行风管理的规定
为加强医疗卫生行风建设,不断提升医疗质量,保障医疗安
全,增强医务人员的责任意识,建立常态化分级排查机制,紧紧
围绕医疗过程中的合理检查、合理用药、合理收费,针对问题持
续改进,杜绝过度医疗,提高病人满意度与获得感。根据 2016
年省委巡视组建立长效机制的要求,结合医院实际情况制定本规
定。
一、分级排查
(一)个人自查
1 .主管医师:每日检查医嘱的合理性、记录的完整性、带
教的准确性。每月填写自查表报科主任,内容包括投诉次数、收
取或退还“红包”礼金回扣数量。
2 .上级医师:为总住院医师、科秘书和带组的组长,每日
检查管理范围内每个医师对于每一个病人的缺陷,检查病历记录
的时效性和准确性,每月抽查分管范围内3-5份病历,对不合理
使用药品或耗材的情况进行分析,并提出问题和整改建议报科主
任。
3 .主任:按照一岗双责的原则,每日晨会反馈前一天病危
和重点手术病人处置情况,每周1次主任查房和业务学习,每月
分析全科医师自查情况,组织出院病人质量与行风分析会。
(二)科室互查
1 .学科内部:每一个学科由大科主任(或学科带头人)每
月组织各病区或亚专科进行一次以上的业务学习和疑难病例讨
论,制定和落实疾病诊疗常规,规范临床路径,了解专业前沿进
展。针对典型病例进行诊疗合理性剖析,分析每个病区自查存在
的不合理性进行整改。
2 .专家病历检查:具有副高职称及以上专家每月查看3 份
疑难重症(C/D型)病历或死亡病历,作为晋升上一级专业技术
职务的必备条件。实行首查负责制,专家对检查病历的质量和诊
疗合理性负责,如上级其他检查有不合格现象时,由检查专家负
责。
3 .质控办:重点监测每月全院抗生素应用前5位、辅助
药物使用前5位、外科辅料使用前5位、高值耗材使用前5位的
病历,随机抽查其中各5份病历,进行合理性分析。对全部死亡
病历,纠纷病历、医保拒付病历进行检查。
(三)行政职能部门抽查
1 .医务部:建立日常巡查制度、高风险病人谈话制度、季
度医疗质量安全与行风点评制度,针对个人自查和科室互查的问
题、三个不合理现象、医患沟通不畅、服务能力不强等进行分析,
提出解决措施。每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床
日、床位使用率等指标。
2 .门诊部:提高门诊预约率,按照五个当天的要求优化就
医流程,每日抽查50份门诊处方(包括单张金额超过300元的
大处方),交由药学部进行分析,每月将CT、MRI等大型设备检
查阴性率最高或重复检查最多的病历进行分析。
3 .医疗保险部:每月对医保拒付数额排名前10位的科室和
医师进行通报。自费比例排名最高的前10位科室和医师每月抽
取3份病历进行分析。
4 .物价办:每月随机抽查病历20份,分析收费是否合理。
对每一份价格投诉病历进行分析,针对投诉点扩大检查面,同步
抽取相关问题点的不同科室病历10份进行分析。
5 .信息中心:严格管理各种数据的管理和保密工作,数据
统计只能在授权下完成,杜绝统方。
6 .监审部:每月主持召开患者座谈会,随机抽取第三方满
意度调查在后10位科室的患者,针对患者提出的问题举一反三,
进行扩大问卷调查,形成专题督导,持续改进。
7 .精细化管理办公室:对每个行政部门抽查发现的问题进
行分类,根据性质的严重程度分为一至四级缺陷,每月在精细化
管理月报上通报。
(四)院领导重点专项检查
1 .医疗行政查房:由分管副院长带领,医务部牵头,护理
部、门诊部、科研部、教学部、物价办、临床药学部、检验科等
相关业务管理部门,对临床医技科室按照制定的统一标准进行检
查,每个科室每年最少2次。查房内容主要涉及医疗核心制度、
诊疗三个合理性、行风、科室管理等,量化为分值,作为科室年
度考核、评先评优、负责人目标考核的重要依据。
2 .院长现场办公:针对就医流程出现的突出问题、病人反
映强烈的问题、医院管理难以解决的问题,进行专题讨论和现场
调研,分析原因,找出问题点问责,明确职责,改进提升。
二、具体措施
(一)组织保障
1 .成立医院全面质量控制与医疗行风监管领
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