深圳市医疗机构校验现场核查表.doc.docxVIP

附件 1 2016 年广东省三级甲等医院专项监督自查表 名称： 自查时间：  年  月  日 医疗机构注册登记的基本情况 医疗机构名称： 第二名称： 法人代表： 联系人： 联系电话： 医疗机构地址： 邮编： 主管单位： 登记号（医疗机构代码）： 组织机构代码： 床位数： 牙椅数： 职工总数： 执业医师人数： 执业护士人数： 药学人员数： 临床技师人数： 1 1 机构与人员管理 1.1  机构执业资质  （提供《医疗机构执业许可证》正副本复印件） 1.1.1 持有效《医疗机构执业许可证》。有□无□ 1.1.2 医疗机构名称、法人或负责人、执业地点与核准登记的一致。是□否□ 1.1.3 医疗机构的牌匾、印章、病历、报告单、制剂标签等与核准登记的医疗机构名称一致。是□否□ 1.1.4 按期办理《医疗机构执业许可证》校验。有□无□ 1.1.5 按规定将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和主要医疗服务项目收费标准悬挂于明显处。有eq \o\ac(□,无)eq \o\ac(□, )□ 1.1.6 存在承包、出租或承租医疗机构科室或房屋给非本医疗机。有□无□ 1.1.7 伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》。有□无□ 1.2 特殊许可 1.2.1 开展母婴保健技术服务。有□无□ 1.2.1.1 持有效的《母婴保健技术服务执业许可证》开展母婴保健技术服务。 eq \o\ac(□,是)eq \o\ac(□, )eq \o\ac(□,否) 1.2.1.2 从事本法规定的遗传病诊断、产前诊断的人员，必须经过省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的考核，并取 得相应的合格证书。有□无□ 1.2.2 器官移植。有□无□ 1.2.2.1 向所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请办理人体器官移植诊疗科目登记。 eq \o\ac(□,有)eq \o\ac(□, )eq \o\ac(□,无) 1.2.2.2 经省卫生厅备案同意后为外籍、港澳台人士开展器官移植。 eq \o\ac(□,是)eq \o\ac(□, )eq \o\ac(□,否) 2 1.2.3 开展人类辅助生殖。有□无□；夫精人工授精技 eq \o\ac(□,术)供精人工授精技术□体外授精/胚胎移植及其衍生技术□ 1.2.3.1 持省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的批准证书。 eq \o\ac(□,有)eq \o\ac(□, )eq \o\ac(□,无) 1.2.4 刊登医疗广告。有□无□ 1.2.4.1 取得《医疗广告证明》。有□无□ 1.2.4.2 篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告的。是□否□ 1.2.4.3 未取得《医疗广告审查证明》或伪造《医疗广告审查证明》，擅自发布医疗广告或利用新闻形式、医疗资讯服务类 专题节[栏]目发布或变相发布医疗广告的。有□无□ 1.2.5 临床基因扩增检验技术 有□无□ 1.3 制度落实 1.3.1 发生医疗事故  有□无□ 以下哪种情形（ ）1、医疗机构负轻微责任的；2、医疗机构负次要责任的；3、医疗机构负主要责任的；4、医疗机构 负完全责任的。 发生重大医疗过失行为或医疗事故不按规定向卫生行政部门报告 。有□无□ 1.3.2 未经卫生行政部门备案,擅自组织义诊(普查)活动。有□无□ 1.3.3 按规定组织卫生人员进行定期业务培训和医师定期考核。有□无□ 1.3.4 未按规定配置和使用大型医用设备。有□无□ 3 1.3.5 按规定购买、保管和使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品和生物制品的。有□无□ 1.4 诊疗科目设置 1.4.1 未经备案，开展第二、三类医疗技术临床应用的。  有□无□ 开展的第二、三类医疗技术有 ： 1.4.2 诊疗科目核定登记到二级诊疗科目。是□否□ 1.4.3 按照登记的科目范围开展诊疗活动。是□否□ 1.4.4 科室命名规范。是□否□ 1.5 人员执业资质 1.5.1 挂胸卡上岗。有□无□ 1.5.2 未取得《母婴保健技术考核合格证》医务人员开展母婴保健技术服务。是□否□ 1.5.3 医学美容人员资格。有□无□ 1.5.4 使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方。有□ eq \o\ac(□,无)eq \o\ac(□, )1.5.5 医师未经所在医疗机构批准，擅自外出会诊。有eq \o\ac(□,无)eq \o\ac(□, )□ 4 附表：卫生技术人员资质核查情况表 机构名称： 分  类  人 数  执业情况  自查情况 本院医师 外籍医师 实 习 生 研 究 生 进 修 生 护  士 药剂人员 医技人员 1.6 病历抽查情况 1.6.1 使用手写病历□ 1.6.2 使用打印病历□ 1.6.2.1 病历书写一律使