XX省诊所校验信息表.docx

PAGE PAGE 1 XX省诊所校验信息表 诊所名称 诊所备案号 主管单位名称 诊所统一社会信用代码 隶属关系 经营性质 （1）非营利性￡ （2）营利性 ￡ 所有制形式 （1）全民￡ （2）集体￡ （3）私人￡ （5）股份制￡（6）股份合作制￡ （7）其他￡ 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 诊所地址1： 联系电话： 诊所地址2：