XX省诊所备案信息表.docx

PAGE PAGE 1 XX省诊所备案信息表 诊所名称 设置单位（人） （1）个人举办￡ （2）法人举办￡ （3）其他组织举办￡ （4）其他￡ 个人举办 填写 姓名 性别 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业类别 执业范围 执业年限 最高职称 联系方式 法人举办 填写 名称 社会统一信用代码 法定代表人 法定代表人身