缺血性脑卒中指南2021 [甘露醇在治疗老年脑卒中患者中肾毒性的回顾性分析] .docxVIP

PAGE PAGE 1 缺血性脑卒中指南2021 [甘露醇在治疗老年脑卒中患者中肾毒性的回顾性分析]  　　 　　甘露醇作为脱水、利尿及自由基清除剂，在治疗脑卒中起到了不可替代的作用，但其有不容忽视的肾毒性。回顾本院2021-2021年收治的老年脑卒中患者523例，其中36例发生急性肾功能衰竭(ARF)，报告如下。? 　　1 临床资料? 　　1．1 一般资料 36例中男21例，女15例，年龄60~82岁，平均72．5岁。均经头颅CT证实，符合脑血管病诊断要点[1]，其中脑出血19例(内囊出血11例，丘脑出血4例，脑叶出血2例，混合出血2例)，脑梗死15例(基底节4例，内囊3例，多发性梗死3例，大面积梗死5例)，蛛网膜下腔出血2例。按脑卒中临床神经功能缺损程度评分标准评分[2]，轻型0~15分、中型16~30分和重型31~45分:中型7例，重型29例。既往有高血压病史者26例，冠心病3例，糖尿病2例，均无肾脏病史。? 　　1．2 治疗方法及结果 除给予吸氧、监测生命体征、控制血压、控制血糖、保护心肌、营养神经、预防和控制感染及对症处理，脑梗死患者同时给予抗凝，活血化淤等治疗外，所有患者入院均给予快速静脉滴注20%甘露醇150~200 g/d(250 ml，每6~8 h 1次)，共7~14 d。甘露醇应用3~11 d出现无尿9例，少尿15例，肉眼血尿2例，镜下血尿7例，全身浮肿7例。尿蛋白(+)~(+++)，红细胞(+)~(+++)，出现颗粒管型14例，透明管型6例，上皮细胞管型3例。肾功能:BUN(22．40±4．3)mmol/L，Cr(534．7±198．2)mmol/L。血电解质:钾(5．32±0．68)mmol/L，钠(127．2±4．0)mmol/L。? 　　1．3 转归 一旦确认ARF，全部病例均立即停用甘露醇，换用呋塞米利尿，同时给以扩容，纠正酸中毒及电解质紊乱，并给予小剂量多巴胺，酚妥拉明扩张血管。7例经上述处理仍无尿，给予血液透析治疗，透析2~3周后尿量逐渐增多，肾功能好转。2例放弃治疗。其余25例在12~48 h后尿量开始增多，浮肿减轻，尿素氮、血肌酐下降。2个月内5例死于多脏器功能衰竭。27例痊愈，2例转为慢性肾功能衰竭。? 　　2 讨论? 　　甘露醇静脉滴注后除很少一部分在肝脏转变为糖原外，绝大部分滞留于血液中，于用药后20~30 min开始明显提高血浆渗透压，注射10 g甘露醇可带出体内水分100 ml[3]，从而产生明显的利尿脱水作用，成为控制脑水肿的最常用药物。关于甘露醇引起ARF的不良反应各家报道不一，本组523例，发生ARF 36例，发生率为6．9%，与入选患者均为老年直接相关。老年人存在不同程度的动脉硬化及器官功能减退，有效肾单位减少，肾脏储备能力下降，更易致损害因素作用后的ARF。本组36例甘露醇用量在150~200 g/d之间，剂量偏大，经停用甘露醇后及时应用呋塞米，ARF多可逆转，故认为大剂量甘露醇引起ARF可能是甘露醇对滤过膜的机械阻挡、肾小管上皮细胞水肿导致的管腔狭窄或是存在反射性的肾小球灌流下降，继而肾小球滤过率下降所致。至于多少剂量的甘露醇既能达到治疗效果，又不引起肾功能损害，临床研究颇多。冯慧[4]对78例脑出血患者进行小剂量甘露醇、大剂量甘露醇的对比治疗，发现两者对脑水肿的治疗效果无明显差异，但后者对肾功能的损害明显提高。狄晴等[5]在实验中对相同治疗次数、不同剂量甘露醇对脑水肿的影响进行了研究，发现输注甘露醇1 g/kg与0．5 g/kg各3次，间隔2 h，脱水效果一样。? 　　 　　参考文献 　　［1］ 中华神经科学，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(1):379.? 　　［2］ 中华神经科学，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志，1996，29(6):381-383.? 　　［3］ 国家药典委员会.临床用药须知.人民卫生出版社，2021:336.? 　　［4］ 冯慧.不同剂量甘露醇在脑出血治疗中对肾功能影响的对比观察.山西医药杂志，2001，30(1):79.? 　　［5］ 狄晴，徐俊，张颖冬，等.甘露醇治疗脑水肿的实验研究.临床神经病学杂志，1998，11(6):330-333.?