放射诊疗许可申请表模板.pdfVIP

附件 2 放射诊疗许可申请表 申请单位（公章） 填写单位名称 申请日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 安 溪 县 卫 生 和 计 划 生 育 局 制 精选 填 写 说 明 一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写 主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速 器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后 括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得 出。 精选 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 填写医疗机构名称 负责人 XXX 地 址 具体到门牌号 邮 编 XXXXXX 联 系 人 XXX 电 话 XXXXXX 传 真 XXXXXX 机构总人数 XX 人 放射工作人员数 XX人 申请 放射治疗□ 许可项目 立体定向（γ 刀、 X 刀）治疗 □ 医用加速器治疗 □ 质子等重粒子治疗 □ 钴 -60 机治疗 □ 后装治疗 □ 深部 X 射线机治疗 □ 敷贴治疗 □ 其他放射治疗项目 □ 核医学□ PET影像诊断 □ SPECT影像诊断 □ γ 相机影像诊断 □ 骨密度测量 □ 籽粒插植治疗 □ 放射性药物治疗 □ 其他核医学诊疗项目 □ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗 □ 其他影像设备介入放射诊疗 □ X 射线影像诊断□ X 射线 CT影像诊断 □ CR、DR影像诊断 □