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医院评审申请书 （2014 版） 医院名称（盖章）： 执业许可证代码 ： 法定代表人姓名 ： 医院类别： 医院现有等级： 级 等 医院申请等级： 级 等 医院隶属关系： 申 请 日 期： 年_月 日 广东省卫生和计划生育委员会填写说明 1 .医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级 别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。 2. 医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等 别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体 说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。 3. 医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级 别, 如：三级、二级、一级。 4. 医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等 别, 如：甲、乙。 5. 医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类 别, 如：综合、专科。 6. 医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属 关系，分为：国家卫生计生委属（管）、省卫生计生委属等。 7. 所指年份是指自然年，除科研部分项目指标填报评审前 5 年外，其它均填评审前 3 年数据。 8 .临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级 科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。 9.如所列表格行数不够，可自行增加。 1.医院名称：（中文） 2.医院执业地址： 邮编： 电话： 电传： E-mail : 3.分支机构名称