体质测试前的调查问卷(完整).docx

身体状况安全问卷调查 PAR-Q问卷调查表 Physical activity readi ness questi onn aire 请如实回答，选择“是”或“否”，并如实记录(“/),不能出现空项。 是否 ()()医生是否告诉您只能参加医生推荐的体力活动？ ()()医生是否告诉过您患有心脏病？ ()()医生是否告诉过您的血压超过 160/1 OOmmHg ? ()()近6个月来，当您进行体力活动或运动时， 是否有过胸痛或严重憋气的感觉? ()()近6个月来，当您进行体力活动或运动时，是否因为头晕失去平衡或跌倒？或发生晕厥？ ()()您是否存在因体力活动或运动加重的骨、关节疼痛，或功能障碍？ ()()您是否知道有其他原因使您不能参加体力活动或运动？ 注意事项： 本问卷适用于15 — 69岁人群； 如果您目前有身体的不适：例如发烧、感冒或其他不适，您应该停止任何运动项目; 如果您怀孕了，或者在6个月内生过孩子，请在医生建议下进行活动； 如果在健身过程中出现上述身体情况变化，请停止运动并告知我们。 会员签名： 健身锻炼前的危险分层 ACSM （美国运动医学学会）推荐 影响因素 标准 有（2） 负 面影 响 家族史 家族史在一级家属中，男性亲属在 55岁之前， 女性亲属在65岁之前发生心血管事件 吸烟 现代吸烟者或戒烟6个月之内， 高血压 S BP） =140mmHg 或 DBP） =90mmHg,至少 在两个小冋时间测量后确定 糖调节受 损 空腹血糖》=6.1 mmol / L或餐后两小时血糖》 =7-8mmol / L.分别在两个不冋时间测量后确疋 脂代谢紊 乱 TC) 200mg /dl , HDL - C v 35mg /dl 肥胖 BMI = 28kg / m2 或腰围女性 =85cm，男 性 =90cm 静坐少动 的生 活方式 每周参加中等强度体育活动时间少于 150分钟 或每周体育活动的能量消耗少于 1000千卡 正 面影 响 高 HDLC =60 mg / dl 健身活动 每天或每周的大多数日子进行（累计）以 30m，n 上的体育活动 调查问卷 调查者个人信息 姓名： 性别： 职位： 通讯地址： 家庭电话： 工作电话： 手机： 生日： 珥SMH  已知病史调查（如有请简要说明） 口糖尿病 口咼血压口哮喘口矣节炎口心脏病口怀孕匚癫痫病口高胆固醇口疝气口贫血口溃疡口眼睛疾病口听力障碍 口糖尿病 口咼血压 口哮喘 口矣节炎 口心脏病 口怀孕 匚癫痫病 口高胆固醇 口疝气 口贫血 口溃疡 口眼睛疾病 口听力障碍 口甲状腺功能失常 □其他 身体形态调查（如有请简要说明） □扁平足口脊柱侧弯口颈椎生理曲度改变H □扁平足 口脊柱侧弯 口颈椎生理曲度改变 H型/X型腿 口双肩不对称口 □其他 最近身体状态调查（如有请简要说明） 躯体感官调查，请选择符合的项目： 口食欲降低 □睡眠质量下降□易感冒发烧口出现头痛头晕 口食欲降低 □睡眠质量下降 □易感冒发烧 口出现头痛头晕 口困倦感加重□其他 心理状态调查，请选择符合的项目： □注意力下降 □记忆力下降 □易情绪化□莫名烦躁口工作压力加大口笑声减少□其他 □注意力下降 □记忆力下降 □易情绪化□莫名烦躁 口工作压力加大 口笑声减少 □其他 常见运动损伤调查 请在你曾遇到过的项目中选择（如有请简要说明） 口踝矣节扭伤口膝矣节扭伤口大腿肌肉拉伤口小腿肌肉拉伤 口踝矣节扭伤 口膝矣节扭伤 口大腿肌肉拉伤 口小腿肌肉拉伤 口腕矣节扭伤口肩关节扭伤 口腕矣节扭伤 口肩关节扭伤 口肘矣节脱臼 口肩矣节脱臼 口手指挫伤扭伤 口腰部扭伤口颈部扭伤 口手指挫伤扭伤 口腰部扭伤 口颈部扭伤 口背部拉伤 口骨折 常见运动中与运动后不良反应的调查 请在你曾遇到过的项目中选择（如有请简要说明）： 口腹痛/岔气口胸闷胸痛 口眩晕/晕厥 口肌肉酸痛/全身疲乏（48小时不见改善） 口踝关节肿胀□腰部持续不明原因疼痛□其他 运动习惯调查 .你喜欢并正在从事的运动项目？ 口有氧运动（如是请在下面项目中选择） 口健步走口慢跑口登山口游泳口太极拳/太极剑 口骑自行车 口健身操口瑜伽/普拉提 □体育舞蹈 其他 口无氧运动（如是请在下面项目选择） 口力量健身 口速度I? 其他 口混合氧运动 口篮球□足球□羽毛球口乒乓球口排球口跆拳道口搏击 其他 -你参加运动的频率是：每周0 1234567天 -你每次参加运动的时间是： □30分钟左右 □不足30分钟口30?60分钟 口超过1个小时□超过2个小时 -以下不良运动习惯，你具有哪些？ 口酒后运动口运动时吸烟口空腹运动口饭后1小时内运动口运动着装过紧口运动的场地条件糟糕口挑战危