尽职调查问卷模板.docx

. . 专业资料 专业资料 初步问卷 为了更加全面、客观、准确地了解贵公司状况，以便针对贵公司可能存在的不足有针对性的提出解决方案，我公司提出如下初步问卷，烦请贵司提供相关信息。贵公司提供给我公司的任何信息，我公司均负有保密义务。 一、公司基本情况 中文名称： 英文名称（若有）： 法定代表人： 有限公司设立日期： 股份公司成立日期（若已是股份公司） 注册资本： 实收资本： 注册号： 住 所 ： 邮编： ： 传真： 互联网网址： 电子： 联系人及其、： 二、公司法律事项概况 （一）公司的历史沿革 ：各变更事项填写模版参照下表，请按事项发生顺序填写。 1 、公司成立 股东名称 出资方式 认缴资本（万） 实缴资本（万） 持股比例（ % ） 股东间关系 合计 —— 100% 备注 1 ：出资方式指出资财产的形态，即货币、实物、知识产权、土地使用权 备注 2 ： 股东之间的 关系 指“自然人股东之间有无近亲属关系？法人股东之间有无投 资关系？自然人股东是否持有法人股东股权或在法人股东任职？” ，若均无，请填“无”，若暂不知晓，请填“待确认” 。以下问及“关系”与该备注相同。 2 、实缴注册资本 （若公司注册资本分期缴付） 实缴日期： 实缴后，公司的股权结构： 股东名称 出资方式 认缴资本（万） 实缴资本（万） 持股比例（ % ） 合计 —— 100% 3 、股权转让转让日期： 转让情况： 转让方 受让方 转让出资额（万） 转让价格（万） 转让双方关系 转让后公司股权结构： 股东名称 出资方式 认缴资本（万） 实缴资本（万） 持股比例（ % ） 股东名称 出资方式 净资产 出资额（万） 持股比例（ % ） 合计 —— 100% 合计—— 合计 —— 100% 4 、增资 增资日期： 每股增资价格： 增资后公司的股权结构： 股东名称 出资方式 认缴资本（万） 实缴资本 （万） 持股比例 （ % ） 新增股东与原 股东的关系 合计 —— 100% 5 、改制（若已整体改制为股份公司） 改制时聘请的中介机构（若有） ： 改制基准日： 改制后公司股本结构： 1、自然人控股的，填写自然人基本情况 简历： 姓名，性别，出生年月，国籍，住所（即身份证上的住址） ，有无境外永久居留权。 X 年 X 月毕业于 XX 大学， XX 学历，职称（若有）。X 年 X 月至 X 年 X 月于 XX 公司担任 XX 职务（自参加工作之日起至今工作过的所有单 位）。 业绩： 2、法人控股的，填写法人基本情况，并填写通过其间接控制公司的自然人（实际控制人）的基本情况 股东名称 （指控股法人出资方式出资额(万元)出资比例（ %）股东的股东）合计100%主营业务：董事长或执行董事：总经理：财务负责人：控股法人股东： XX 公司，成立于 XX 年月日，注册资本 股东名称 （指控股法人 出资方式 出资额(万元) 出资比例（ %） 股东的股东） 合计 100% 主营业务： 董事长或执行董事： 总经理： 财务负责人： 实际控制人基本情况： （参照自然人控股股东填写） （三）公司的其他法人股东、控股子公司、参股公司、分公司、办事处，控股股东及实际控制人投资的其他公司的基本情况。各主体填写模版如下： 1 、公司的其他法人股东 XX 公司，成立于 XX 年月日，注册资本 XX 万元，法定代表人 XX，住所 XX，经营围 XX。目前的股权结构、主营业务如下： 股东名称 （指法人股东的股东）  出资方式 出资额(万元) 出资比例（ %） 合计 100% 主营业务： 董事长或执行董事： 总经理： 财务负责人： 2 、控股子公司 XX 公司，成立于 XX 年月日，注册资本 XX 万元，法定代表人 XX，住所XX，经营围 XX。目前股权结构、主营业务、管理层如下表： 股东名称 （指子公司的所有股东）  出资方式 出资额(万元) 出资比例（ %） 合计 100% 主营业务： 子公司在公司整体业务中定位： 董事长或执行董事： 总经理： 财务负责人： 财务负责人： 员工人数： 3 、参股公司 XX 公司，成立于 XX 年月日，注册资本 XX 万元，法定代表人 XX，住所 XX，经营围 XX。目前股权结构、主营业务如下表： 股东名称 （指参股公司 出资方式 出资额(万元) 出资比例（ %） 的所有股东） 合计 100% 主营业务： 4 、分公司名称： 营业场所： 负 责 人 ： 经 营 围 ： 成立日期： 主营业务： 分公司在公司整体业务中定位： 是否独立核算： 员工人数： 5 、办事处名 称 ： 场 所 ： 职能： 6 、控股股东及实际控制人投资的其他公司（无论直接或间接） 股东名称出资方式出资额(万元)出资比例（ %）合计100%主营业务：董事长或执行董事：总经理：该公司股东间的关