2018年伊犁州直基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议.docxVIP

伊犁州直基本医疗保险定点医疗机构服务 协议（个人账户业务） 甲方：社会保险管理局 乙方： 医保机构编号（甲方填）: 为保障参保人员的合法权益，促进社会保障及医疗卫生事业 的发展，根据自治区基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办 法和准入退出实施细则（试行）等基本医疗保险相关政策法律法 规及医疗卫生、药品、价格管理的相关法律法规，经乙方提出申 请，愿意承担和履行应尽的责任和义务，甲方确定乙方为伊犁州 直基本医疗保险定点医疗机构。甲乙双方经过协商，就医疗保险 医疗服务有关事宜签订如下： 第一章总则 第一条 甲方为医疗保险经办机构，乙方是为甲方参保人提 供医疗服务的定点医疗机构。 第二条乙方为参保人提供医疗服务的范围：门诊医疗服务。 乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目， 为参保人所提供的医疗服务应属于基本医疗保险政策规定范围。 第二章 准入和退出管理 第三条 乙方准入州直医保定点范围，须如实提供以下申请 资料： （一） 县级以上卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许 可证》副本及复印件，证书要按时校验/校验合格； （二） 医疗仪器设备清单、医疗用地、办公和业务用房面积 相关材料； （三） 法定代表人或负责人身份复印件。医务人员资格证书 及执业证书及复印件，执业证书、注册执业地点与申请定点管理 的医疗机构地点相一致。 （四） 上一年度医疗收支情况门诊，门诊诊疗服务虽（包