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住院病历质控自查评分表 科别住院医师科质控总得分：分院抽查得分：分201?年?月制表 检查项目病历缺陷内容扣分标准科评得分院抽查得分无首页（或主要诊断选择错误）▲10（3） 病案首页 （10分） 入院记录 （20分） 病程记录 （50分） 无科主任（或主（副主）任医师）签字▲10（2） 书写不规范（指书写有欠缺、缺项、漏项）每项0.5分 无入院记录或由实习医师代写入院记录▲20 入院记录未在24小时内完成▲20 无主诉（或描述有缺陷）10（1） 无现病史（或描述有缺陷）10（1） 主诉与现病史不符10 无患者或家长签名10 无患者或家长签名 10 体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 2 无辅助评估记录 2 无专科查体（或记录有缺陷） 3（2） 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 10 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 书写不规范（指书写有欠缺、缺项、漏项） 每项0.5分 首次病程录未在患者入院后8小时内完成 ▲50 首次病程录中无病历特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 ▲50 入院48小时内无主治医师首次查房、72小时内无副主任以上医师 ▲50 查房记录 交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录 5 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 5 对危重症者不按规定时间记录病程（或会诊无记录） 20（5） 疑难或危重病历无科主任〔或主（副主）任医师查房记录〕 20 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 20 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者、家 属、医师签字 5 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 ▲50 对病情稳定的患者未按照规定时间记录病程 2 住院时间长者无阶段小结 5 治疗或检查不当 2 病情变化时无分析、判断、处理及结果 2 检查结果异常无分析、判断、处理记录 5 重要治疗未作记录或记录有缺陷 2 治疗中改变药物、治疗方法后未未进行分析说明 2 无上级医师查房记录 3 科主任、上级医师查房记录中无病情分析和进展介绍 4 科主任、上级医师查房记录中无重点内容或未体现教学意识 2 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白） 2 出院记录 （10分） 自动出院或放弃治疗无患者或家属签字10 缺出院前一天记录2 操作无记录10 缺出院前上级医师同意出院的记录2 中等以上手术无术前讨论记录50 无手术、麻醉知情同意书▲50 无麻醉记录▲50 手术记录未在术后24小时内完成▲50 无手术记录▲50 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中▲50 抢救记录未在抢救后6小时内完成▲50无手术前、后麻醉师查看患儿的病程记录5 无术前小结记录5 手术记录内容有明显5 无术后首次病程记录15 无手术前术者查患者的病程记录5 术后三天内无上级医师或术者查房记录5 书写不规范（指书写有欠缺、缺项、漏项）每项0.5分 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录▲10 无死亡讨论记录▲10 死亡记录中未写明死亡原因▲10 缺护理记录▲10 死亡记录中死亡时间不具体或医嘱、体温单时间不符2 出院记录无主要诊疗经过的内容2 无出院医嘱（或无治疗效果及病情转归内容）5（2） 辅助检查 书写不规范（书写有欠缺、缺项、漏项） 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告医嘱（护理级别）与病情不符 每项0.5分 ▲5 ▲5 及医嘱 （5分） 检查报告单与医嘱或病程不吻合（或缺报告单，最迟出院 书写不规范（书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记） 10天后） 2（每张1分） 每项0.5分 病历中摹仿或替他人签名（或未按规定使用蓝黑墨水书写） ▲5 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 ▲5 书写基本要求 伪造、拷贝、涂改病历造成原则错误，计算机及打印的病历无书写者的手工签名 ▲5 （5分） 病历不整洁（严重污迹、页面破损或字迹潦草，不易辨认）2未按时间要求及时打印纸质病历▲5 书写不规范（书写有欠缺、缺项、漏项）每项0.5分 注：1、本表按百分制设计，从严要求故扣分较重。百分中扣分后即为科室得分，院抽检得分比科室得分如高出5分及以上且为优秀病历者奖励，低于5分及以下者则惩罚。如果出现1份丙级病历则重罚。▲：为一票否决项。 2、病历标准：95分及以上为甲级病历；90～94.5分为乙级病历；85～89.9你为乙级病历；84.9分以下为丙级病历。科主任签字：质控人员签字：院抽查人员签字： XXX医院医务部