自体输血知情同意书.docxVIP

______________________________________________________________________________________________________________ 附件 1： 自体输血（或放血 ）治疗知情同意书 姓名： 科室： 住院号： 一、 病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况： （1 ）诊断： 、 （ 2）血型： （ 3）输血史： 2．拟实施的自体输血方案： □贮存式自体输血 □稀释式自体输血 □回收式自体输血 放血治疗 3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传 播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生； 4．拟实施输血方案的风险和注意事项： 在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于 1 ）献血反应，如晕针、晕血、晕厥； （ 2 ）急性肺水肿；（ 3 ）血压下降； （4 ）心律失常等。 二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述 医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出 发积极采取应对措施。 2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项： ①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输