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遵循循证医学原则 合理应用降脂药物 血浆胆固醇水平和冠心病危险之间的可预测的相关性已被大量流行病学研 究和前瞻性随机临床试验的结果证实。合理使用降脂药物对动脉粥样硬化防治具 有重大意义。 一、“他汀”时代，循证医学的丰硕成果 尽管“他汀”类药物之前，应用其它降脂药物（如“贝特”类、胆酸类等） 的临床试验显示，他们在一定程度上降低总胆固醇 （TC）和低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C），并降低冠心病事件或死亡，但未能证实总死亡率下降，从而提示非冠 心病死亡危险增加之可能性。 1995 年以来发表的4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/Tex CAPS、HPS、 LIPS、Post-CABG、MIRACL、PROSPE 等大规模临床试验以令人信服的证据表明： （1） 他汀类药物（辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他 汀）不但可明显降低TC 和LDL-C，而且对于冠心病的一级和二级预防 有明显作用，可显著减少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡、对 PCI(Percutaneous coronary intervention,经皮冠状动脉介入治疗干 预)与CABG(Coronary arterial bypass surgery,冠状动脉旁路移植术) 的需要及脑卒中,降低总死亡率。 （2）对于用药前基线 TC/LDL-C 水平明显升高或处于平均水平的患者均有 效。 （3） 与PCI 或CABG 合用，可明显减少干预后的重要心血管事件或减缓动脉 粥样硬化病变的进展,并减少再次PCI 或CABG 的需要。 （4） 急性冠脉综合征早期用药安全有益。 （5） 糖尿病、高龄（>70 岁）、有外周动脉粥样硬化的患者或女性均可从他 汀干预获益。 长期以来，人们认为动脉粥样硬化是进展性不可逆转的疾病。上一世纪 80 年代以来，以冠状动脉造影和颈动脉超声为评价手段的斑块消退试验显示，“他 汀”降脂的强化干预能够减慢，甚至逆转动脉粥样硬化斑块的进展；他汀干预导 致的冠状动脉狭窄程度减轻的程度相对较小，但对冠心病事件的减少十分显著。 1 综上所述，他汀干预在冠心病预防的各个方面与层面获得了充分的临床试 验证据，使脂质革命进入了“他汀”时代。 二、美国胆固醇教育计划（NCEP ）成人治疗组第三次指南（ATPIII ）——循证 医学的典范，全球影响最大的血脂干预指南。 与 1993 年的前一版NCEP 的ATPII 相比较，ATPIII 仍坚持，LDL-C 水平增 高为冠心病的主要危险因素，在降脂干预中，首要目标是降低LDL-C 水平，同时 在新的指南中首次提出下述要点： （1）根据冠心病的危险程度分级（高、中、低），强化危险因素控制，而不是 泛指一级和二级预防。采用Framingham 危险积分系统估算 10 年冠心病 危险。 （2）冠心病等危症，包括动脉粥样硬化的其它临床表现形式（周围动脉粥样 硬化疾病、腹主动脉瘤和有症状的颈动脉粥样硬化）、糖尿病和存在多项 危险因素，估计10 年内患冠心病危险>20%者，即使尚未患有明确的冠心 病，他们是冠心病危险性最高的人群，称冠心病的等危症。 （3）将糖尿病从主要危险因素重新分类入冠心病等危症。将糖尿病患者冠心 病的一级预防置于冠心病二级预防的同等位置。 （4）明确定义代谢综合征，它在任何的LDL-C 水平均增加冠心病的危险。该 综合征为仅次于 LDL-C 升高的危险因素，应列为干预的次级靶标 （secondary target）。 （5）认识到甘油三酯（TG）水平增高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低为 冠心病的独立预测因素。TG 水平≥200mg/dL 时, 降 “非 HDL-C ” （Non-HDL-C=TC－HDL-C）为次级干预目标。 （6）考虑到脂质异常以外的特殊因素，如炎症在动脉粥样硬化形成与发展中 具有重要意义。 （7）强