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XXXXXXXXXXXXXXXXXX公司破产重整案 债 权 申 报 表 债权编号：第 号 债权人 基本情况 债权人名称 法定代表人 联系电话 地 址 申报债权 总额 原始债权 孳息债权 申报孳息的 计算说明 （分期、分段计算请单独附页说明） 申报债权是否经法院或仲裁机构确认 是 □ 否 □ 法院 □ 仲裁机构 □ 有财产担保或优先权金额 担保标的物 担保物价值 有无连带债权(如有则注明金额并作简要说明) （说明债权是否为连带债权，有否其他连带债务人）： 债权形成的 基本事实 债权性质： 金融债权 □ 非金融债权 □ 形成时间： 最后一次主张债权的时间： 特别授权委托代理人基本情况(附身份证复印件) 姓 名 电 话 送达地址 债权人提交的债权证据清单（附债权申报材料清单） 注：本人承诺提交的债权申报材料复印件与原件一致，不存在虚假申报情况，否则本人愿意承担由此产生的法律后果。 承诺人: 申报人（盖章）： 申报日期： 年 月 日 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX公司破产重整案 　　　　　　 债权申报材料清单 债权申报人： 申报 材料 序号 申报材料名称 份数 页数 是否与原件核对一致 备注 1 职工离岗前经济责任审核表 2 1 2 股份结构一览表20XX年12月31日 2 1 3 股份结构一览表20XX年12月31日 2 1 4 XXXXX章程 2 7 5 终止劳动合同证明书 2 1 6 身份证 2 1 7 8 9 备注 1、填妥后，将此表及所附证据、法定代表人身份证明书、授权委托书、经年检的企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件（复印件上盖章或签字确认）与债权申报表一同提交。 2、提交材料的纸张规格应为A4纸；书写均应用蓝黑、碳素墨水，或打印件。 提交人签字： 申报材料提交日期： 年 月 日 XXXXXXXXXXXXXXXXX公司破产重整案 债权人地址及联系方式确认书 债权人名称 债权人开户银行 开户银行： 账号： 债权人提供的地址及联系方式 地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 手机： 其他联系方式： 债权人对地址及联系方式的确认 本债权人对以上所填写内容的真实性负责，保证上述联系地址及方式准确、有效。如因上述填写内容不实，而导致本案相关法律文书无法送达的，本债权人自愿承担相应的法律后果。 债权人签名或盖章： 年 月 日 备注 第一次债权人会议时间地点：XXX年XX月XX日上午X时于XXXXXX市中级人民法院第XX法庭。 收件人： 年 月 日 法定代表人身份证明书 兹 先生(女士)在本公司（单位）任 职务，系本公司（单位）法定代表人。 特此证明。 公司（单位）全称： （盖章） 二○ XX年 月 日 授权委托书 因XXXXXXXXXXXXXXX公司破产重整一案，现委托下列人员作为我方（本人或单位）的代理人。 代理人姓名： 。 工作单位： 。 联系地址： 。 联系电话： 。 代理权限如下： 1、代为向管理人申报债权并提交相关证据材料； 2、代为出席债权人会议，并行使表决权、债权确认异议权； 3、代为领取分配的破产财产； 4、代为签收相关法律文书。 代理期限： 自委托之日起至XXXXXXXXXXX公司破产重整一案终结为止。 委托人签章： 二○XX年 月 日