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______________________________________________________________________________________________________________ 自愿放弃参加大学生医保 协 议 书 根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点 范围的指导意见》（国办发［ 2008］119 号）、《湖南省人民政府办公 厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》 （湘 政办发［ 2009］57 号）和《长沙市人民政府办公厅关于驻长高校大学生 参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关事项的通知》 （长政办发 [2009]22 号）的文件精神及相关规定，××大学已制定了《××大学大学生参加 “长沙市城乡居民医保基本医疗保险实施管理办法》，本人已了解了相 关文件精神，但由于 的原因，自愿放弃参加大学生城镇居民基本医疗保险。 如在学校学习期间患病或意外伤害需要医治，所发生的一切医疗费用由本人及家里负担，与学校和市医保中心无关。 此协议一式贰份，一份由学校“大学生医保管理办公室”保存，一份由学生本人保存。 ×× 大学医保管理办公室（盖章） 20 年 月 日 学生（签名）：院系、年级： 本人签名： 联系方式： -可编辑修改 - ____________________________________________