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PAGE PAGE 1 非计划拔管护理评估表 姓 名： 性 别：□男 □女 年 龄： 诊 断： 事件发生时间：____年____月____日 住ICU天：□3天 □≤3天 管路种类（患者现存导管）： □鼻胃管 □导尿管 □气管插管 □气切套管 □引流管 □中心静脉导管 □外周静脉输液管 □动脉插管 □其它_________ 管路固定用物：□宜拉胶 □3M丝绸胶布 □寸带 □棉绳 □气切固定带 主要照顾者：□护士 □辅医 □家属 预防拔管卫教单说明：□是 □否 高危险原因： □认知障碍(如意识混乱、躁动等) □GC