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医师合理用血评价表
年 月 日
患者姓名 性 别 年 龄
科 别 床 号 住院号
临床诊断
经治医师
用血日期
输血成分及数量
申请单填写是否规范
是( )否
( )
申请是否分级审核 是( )否
( )
同意书是否已签署 是( )否
( )
大量用血是否有审批
有( )无
( )
输血前传染病检查 有( )无
( )
输血添加药物 有( )无
( )
输血指征:
实验室检测结果:
Hb: HCT : PLT : PT : Fib :
APTT:
其他输血指征:
输血疗效评价:有(
输血治疗效果:
)
无(
)
不完整(
)
输血不良反应:有(
)
无(
)
类型:
处理:有(
)
无(
)
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