冠心病病例模板.pdfVIP

……………………………………………………………精品资料推荐………………………………………………… 入院记录 姓名：张三 出生地：北京市 性别：男 现住址：北京市海淀区 年龄： 71 岁 职业：退休工作 民族：汉族 入院日期： 2012-04-24 17:58 婚姻状况：已婚 记录日期： 2012-04-24 过敏史：否认 病史陈述者：患者本人及家属 主诉：发作性胸憋、气短 2 天，加重伴胸痛 2 小时。 现病史： 2012 年 4 月 22 日晚卧位睡眠时突发胸憋、气短，不能平卧，伴干咳，不伴胸痛、 心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，以坐位休息后缓解，持续约 30 分钟， 未予重视。后反复出现上述症状，多于夜间出现，持续约 30-60 分钟，遂于 2012 年 4 月 24 日上午就诊于社区卫生服务站，给予“阿莫西林克维酸钾，冠心宁”输液治疗后病情 无明显缓解，气短较前加重，以行走后明显。当日下午于坐位休息时再次出现上述症状， 伴胸痛、 干咳， 不伴心悸、 大汗、 左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状， 休息后自行缓解， 持续约 2-3 分钟。为求进一步诊治，入住我科。病程中无咳痰、咯血、反酸、烧心、呕吐、 呃逆等症状。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便未见明显异常，大便减少，为 黄色成形软便，近期体重无明显改变。发现血压升高 30 余年，血压最高达 190/90mmHg, 平素规律口服“北京降压 0 号， 1 片， 1 次/ 日”，“氨氯地平片 5mg， 1 次/ 日”，血压控 制于 140-130/70-60mmHg 之间。 既往史：否认心脏疾病史及血糖、血脂异常史，否认肾脏疾病史，否认哮喘、慢性支气管 炎、慢性阻塞性肺疾病病史，分别于 2009 年、 2010 年发生脑梗死，住院给予对症支持治 疗后好转出院，无明显后遗症。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术，外伤史 , 否认输 血史，否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，现居于太原，否认疫区长期居留史，否认有害及放射物接触史，偶有 饮酒，约 1-2 两/ 次，否认吸烟、药物等特殊不良嗜好，无冶游史。 婚育史： 25 岁结婚，生育 1 子 2 女，配偶及子女均体健。 家族史：其母患高血压，于 70 岁时因脑出血去世，其兄于 60 岁时因肺癌去世，否认其 他家族性遗传病病史。 体格检查 T：36.7 ℃ P ：97 次/ 分 R ：20 次/ 分 BP ： 160/70mmHg 患者老年男性，发育正常 , 营养良好，超力体型，急性病容，神志清楚，自主体位 , 言语 流利 , 对答切题，查体合作。皮肤、粘膜色泽正常，皮肤弹性良好 , 无水肿 , 无皮疹 , 无皮下 结节 , 无皮下出血点，无瘢痕，无肿块 , 无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头 颅大小及形态正常， 无畸形。 眼睑无水肿， 结膜无充血， 巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆， 直径约 4mm,瞳孔对光反射灵敏， 集合反射存在。 耳廓无畸形， 外耳道通畅， 无异常分泌物， 双侧乳突区无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲， 各鼻窦区无压痛。唇略发绀，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，无义 齿，牙龈无肿胀、溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧对侧，颈静脉未 见充盈或怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿 大，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。双肺呼吸动度一致，呼 吸节律正常，未见肋间隙增宽，变窄。双侧呼吸动度均等，双肺触觉