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项目编号□□ □□ □□ □□□□
吉林省第二类医疗技术临床应用
能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
二〇一五年 月
填 写 说 明
申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
本申请书应附如下资料：
医疗机构执业许可证（复印件）
医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
本机构医学伦理审查报告
本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
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