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特种设备安装改造维修告知书
施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称 （加盖公章） 告知书编号：详见“注”
设备名称 根据产品合格证填写 型号（参数） 根据产品合格证填写设备类别 按《特种设备目录》填写 设备品种 按《特种设备目录》填写设备级别 按制造许可等级填写 制造编号 根据产品合格证填写 制造日期 根据产品合格证填写 单位内编号 根据企业实际填写
设备制造单位全称
设备地点
根据产品合格证填写
××县（市、区）×× 镇（街道）××路××号
制造许可证编 号 安装改造 维修日期
根据制造许可证填写
按年月日填写施工开始日期
施工单位全称 填写承担施工工程的
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