新眩晕首次病程记录模板.pdf

佛 山 市 中 医 院 住 院 病 程 记 录 姓名： 谭四 性别： 女 年龄： 92 岁 病案号： 276748 首 次 病 程 记 录 2007 年 8 月 26 日 11：30 时 主诉： 头晕，四肢、颈痛 20 余天 现病史： 患者 20 天前无明确诱因下出现头晕，四肢、颈部疼痛，当时未作 重视，自行按摩，症状无明显改善。于 8 月 20 日到佛山市第一人民医院门诊就 诊，考虑为血管硬化，予通血管对症治疗，具体用药不明，症状无明显改善。 8 也 23 日到我院门诊就诊，诊断为头晕查因， 予注射复方麝香注射液及能量合剂， 症状好转不明显。昨日患者不慎跌到，于今日再次到我院门诊就诊，患者诉仍 有头晕，四肢及颈部疼痛，考虑病情反复，现收入院进一步诊治。入院时症见： 神志清，精神一般，头晕，无天旋地转感，四肢及四肢关节疼痛，双上肢为甚， 无胸翳、恶心，无发热，无耳鸣，无气促、心悸，无构音障碍，纳眠可，二便 调。 既往史： 2006 年 8 月在我院行右胫腓骨中上段骨折手法复位术，否认高血 压、心脏病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史。 过敏史： 否认药物过敏病史。 体格检查： T37.3 ℃ P88 次/ 分 R20 次/ 分 BP100/58mmHg 神志清，精神一般，形体适中，呼吸顺，无发绀，自动体位，查体合作， 对答合理。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，枕部有 一 4 ×3 大小血肿，咽充血（－） ，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双甲 状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。心率 88 次/ 分，律整，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及 包块，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音存，双肾区无叩击痛。四肢、脊 柱无畸形，颈丛牵拉试验（＋） ，压顶试验（＋），双下肢无浮肿，双下肢肌力 正常，右上肢肌力 IV 级，肌张力正常， 生理反射存， 病理反射未引出。 舌暗红， 苔腻，脉弦。 专科情况 ：神志清，查体合作。一般仪表行为无异常，理解力、记忆力、 第 1 页 佛 山 市 中 医 院 住 院 病 程 记 录 姓名： 谭四 性别： 女 年龄： 92 岁 病案号： 276748 计算力、判断力、定向力无异常。未查及妄想、幻觉。构音清晰，无失语，对 答合理。视力粗测正常，视野、眼底未查。双侧眼裂等大，眼球无异常凸出或 凹陷，双眼姿居中，眼球向各方向运动充分，双瞳孔直径 3mm，直接、间接对光 反射存，无眼震及复视。双面部针刺觉对称，双侧咬肌、颞肌无萎缩或假性肥 大，咀嚼动作对称有力，张口下颌无偏歪。双侧角膜反射正常，下颌反射未引 出。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，双侧皱眉、闭目好，示齿口角无偏歪， 舌前 2/3 味觉未查。双耳听力粗测无异常，音叉试验未查，无耳鸣，眩晕，无 天旋地转感，前庭功能未查。构音清晰，无鼻音，饮水无呛咳。悬雍垂居中， 双侧软腭提升有力，双侧咽反射存，舌后 1/3 味觉未查。伸舌居中，无舌肌萎 缩或震颤。姿势、步态未查。全身肌肉无萎缩或假性肥大，双下肢肌力正常， 右上肢肌力 IV 级，肌张力正常，双侧指鼻试验准确，双侧跟膝胫试验准确，双 侧快复轮替试验灵活。无抽搐、阵挛、肌阵挛、手足徐动和舞蹈动作等不自主 运动。双侧腱反射正常。颈丛牵拉试验（＋） ，压顶试验（＋）。 实验室检查：