心理健康活动各种表格.pdf

学习资料收集于网络，仅供参考 1. 心理健康辅导来访者基本情况 班级： 姓 名： 学 号： 性别： 出生年月： 班主任： 家庭情况 （父母职 业、家庭教 育模式、亲 子关系） 学业情况 （成绩、习 惯、兴趣特 长） 人际关系 （家长、老 师、同学） 学习资料 学习资料收集于网络，仅供参考 2. 心理健康辅导来访者身份信息 来源 : □本人□老师□家长□转介 姓名 : 性别 : 出生 : 年 月 日 民族 : 籍贯 : 班级 : 班主任 : 电话 : 目前健康状况 : □很好 □良好 □普通 □较差 □很差 特别备注（特异体质） ： 是否独生子女 : □是 □否 是否亲生 : □是 □否 目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □托教 □其它亲友家 □住校 其它 : 环境 : □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 生活 其它 : 与 学习 每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时； 主要休闲活动 : 课外学习 ( 补习 ): 学习成绩 : 其它 : 学习资料 学习资料收集于网络，仅供参考 3. 心理健康辅导来访者家庭户口信息 姓名 关系 工作（收入） 特别备注 家庭 成员 亲戚 关系 学习资料 学习资料收集于网络，仅供参考 4. 心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况 填表时间： 年 月 日 姓名 性别 工作单位 及职务 联系地 址 联系电 手机： 微信： QQ: 话 个 人 简 历 学习资料 学习资料收集于网络，仅供参考 5. 心理健康辅导推荐书（或申请表） 时间： 年 月 日 学生 班级 姓名 联系方式 学 生 班主任 班主任 联 系 姓 名 方 式 咨询 学习情况 对象 个性特点 基本 人际关系 信息 家庭关系