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在岗期间（ ）
离岗时 （ ）
应急照射（ ）
事故照射（ ）
放射工作人员职业健康检查表
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工作单位：
单位电话：
体检单位：
检查日期：
中华人民共和国卫生部印制
单位地址：
邮政编码：□□□□□□ 联系人： 电话：
（个人基本资料）
姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日
出生地： 民 族： 职务/职称：
居民身份证号码：□□□□□□□
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