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西宁博康门诊部
放环、取环手术知情同意书
姓名： 年龄： 婚姻状况：未 已 住址：
术前诊断： 电话：
手术名称：（ ）放置宫内节育环 （ ）取出宫内节育环
尊敬的患者：
您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
麻醉方式及
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