C型脑梗病历全套记录.pdf

首次病程记录 2016-09-14 14:12:36 患者张泽球，男， 68 岁，因“反复头晕、右侧肢体无力 3 年余，加重伴胸痛 3 天”于 2016-09-14 入院。其病史特点如下： 1. 老年男性，已婚 病程： 3 年余 2. 临床表现：头晕伴双下肢乏力。因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出 现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状 缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟 后缓解。门诊以脑梗塞后遗症收住入院 3. 既往体健，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认药物食物过敏史， 无输血史，无外伤史，无手术史 4. 查体： T37 ℃ P70 次/ 分 R20 次/ 分 BP120/80mmHg 发育正常，营养中等， 神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 70 次/ 分，律齐，未闻及心脏杂音。腹 平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢 体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：Ⅱ～Ⅲ级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉 无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形， 病理反射未引出。 拟诊讨论： 诊断依据：（ 1）患者，男， 68 岁因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出现 右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状缓 解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟后 缓解。 （2 ）查体： BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼 吸音清，未闻及干湿啰音。心率 70 次/ 分，律齐，未闻及心脏杂音。右侧肢体活动不便， 肌力：Ⅱ～Ⅲ级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反 射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。 鉴别诊断：（ 1）肋间神经痛：本病痛疼常累及 1-2 个肋间，但并不局限于胸前， 为刺痛或灼痛，转身可使疼痛加重，沿神经行经处有压痛： （2 ）神经官能症：多为短暂（几秒刺痛）或隐痛，患者常不时吸一口 大气或叹息性呼吸，身体常疲乏及其他神经衰弱症状。 （3 ）脑血管痉挛：头痛头晕反复发作持续数分钟缓解，无后遗症， TCD 可供 鉴别。 （4 ）脑出血：多在动态时发生，起病急，有意识降碍，有头痛呕吐症 状，瞳孔不等大等圆，多有偏瘫 CT脑内高密度病灶影。 入院诊断： 1. 冠心病 2. 脑梗塞、脑萎缩 3. 高血脂 病例分型： C型 诊疗计划： （1）按内科护理常规 （2 ）予以完善相关检查：如三大常规，胸片、 TCD等 （3 ）予以护脑，扩冠，降脂，改善心脑供血等对症支持治疗。 医生签名 : _____________ 今随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者张泽球，男， 68 岁，因“反复头晕、右侧肢体无力 3 年余，加重伴胸痛 3 天”入院。查体： T37 ℃ P70 次/ 分 R20 次/ 分 BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻 及干湿啰音。心率 70 次/ 分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝 脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不 便，肌力：Ⅱ～Ⅲ