幼儿园家园联系表.pdf

圣泉社区幼儿园新生入园报名表 填表人： 填表时期： 年 月 日 幼儿姓名： 性别 出生年月： 年 月 日 宝宝乳名： 年 休息 关系 姓名 学历 工作单位（部门） 龄 移动电话和身份证号码 时间 家庭 父亲 成员 母亲 主要 关系 姓名 联络电话 接送 人 家庭住址： 家长需要特别说明： 是否有过入厕训练： 是 否 以前有否入园： 否 有： 保健要点 是否自己吃饭： 是 否 是否忌口： 否 有： 是否会穿脱衣服： 会 否 午睡是否有特殊习惯：无 有： 备注 一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择） ： 请家长仔细阅 1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。 （ ） 读本备注事宜， 2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。 （ ） 本着对孩子和 3、先告知家长，由家长决定怎么办。 （ ） 学校负责的态 4、紧急联络人电话： 度，如实填写， 二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√” ） 如因填写情况 水痘 皮肤病 肝炎 肺炎 哮喘 胃病 骨折 肾病 腮腺炎 癫痫 心脏病 不明或不实所 风疹 贫血 其他（请写明疾病名称） ___________ 、____________ 造成的儿童病 三、对哪些食物过敏？无（ ）；有（ ）主要是： _______________ 情延误或救治 四、对哪些药物过敏？无（ ）；有（ ）主要是： _______________ 措施不力而形 我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。 成成果的， 责任 由填写者自负。 家长签名： _______________ 以下栏目由家长认真填写，给孩子上保险时用到这些信息 是否上户口 有无出生证明 孩子的身份证号 上保险时孩子直系亲属身份证号 称呼 圣泉社区幼儿园新生入园报名表 填表人： 填表时期： 年 月 日 幼儿姓名： 性别 出生年月： 年 月 日 宝宝乳名： 年 休息 关系 姓名 学历 工作单位（部门） 龄 移动电话和身份证号码 时间 家庭 父亲 成员 母亲 主要 关系 姓名 联络电话 接送 人 家庭住址： 家长需要特别说明： 是否有过