职工工伤认定申请表.doc

PAGE 2 - 编号： XX省职工工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工姓名： 受伤害职工单位名称： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： XX省人力资源和社会保障厅印制 填表说明1．用钢笔或签字笔填写字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章；申请人为职工个人或其亲属的加盖指印。 3．企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏职业病者按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写接触职业病危害时间按实