磷霉素钠“时间差冲击疗法”在抗重症感染中的临床应用2.pptx

磷霉素钠“时间差冲击疗法”在抗重症感染中的临床应用细菌耐药的现状几十年来抗生素的进一步开发40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种?-内酰胺类抗生素广泛应用于临床细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大研制开发对抗耐药菌的新药（如酶抑制剂）特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多ESBLsAmpCMRSAVRE真菌或机会菌ESBLs的基本概念ESBLs 是 “ Extended Spectrum Beta - Lactamases”的缩写（超广谱β-内酰胺酶）。ESBLs——革兰阴性需氧菌产生多为质粒介导 灭活青霉素类，头孢菌素类，单环β-内酰胺 类。一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类。代表菌株主要为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌。ESBLs的代表菌株 大肠埃希菌(主要) 克雷伯肺炎杆菌(主要) 嗜麦芽假单胞菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 ESBL基因型已经发现150多种， TEM 65种SHV 38种； OXA 15种； CTX-M 23种；其他型 10种染色体介导Ⅰ 型β内酰胺酶(AmpC酶) 革兰阴性杆菌染色体介导的、由 AmpC 基因编码所产生 的头孢菌素酶，是Bush-I 型酶的代表酶。产生机制—AmpC基因突变而产生 ，ampC基因可自由表达，持续高产AmpC酶。 接触三代头孢后可使AmpC酶量增加（10～100倍）,去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平。 常见菌:阴沟肠杆菌、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌。AmpC酶的特点 1.多在抗生素治疗特别是应用三代头孢菌素的过程中诱导产生。 2.克拉维酸是AmpC酶的强诱导剂；所有β内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶。 3.产AmpC酶的突变株不仅对三代头孢耐药，而且对酶抑制剂复合制剂也耐药。 4.目前约有30%-50% 的肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌等高产AmpC酶。SSBL的特点 SSBL（Super Spectrum Beta Lactamases ）即 超超广谱β-内酰胺酶。 既产 ESBL，又产AmpC酶，如铜绿假单胞菌、阴 沟肠杆菌。 SSBL 代表了目前细菌耐药新趋势——多重耐 药菌的出现，一株耐药菌能产多种β-内酰胺酶, 造成广泛的耐药。 碳青霉烯类抗生素是对付SSBL唯一的药物。近年来出现的多重耐药球菌 耐甲氧西林金葡球菌MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSE 耐万古肠球菌VRE 耐青霉素肺炎链球菌PRSP 耐万古金葡菌VRSA (中国尚未发现) 新兴耐药病原菌革兰阳性菌耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)耐万古金葡球菌（VRSA）耐青霉素链球菌艰难梭菌 革兰阴性杆菌超广谱β-内酰胺酶(ESBLs) 肺炎克雷白杆菌 大肠埃希杆菌产 I 型酶(AmpC) 绿脓杆菌 肠杆菌属(阴沟、产气) 鲍曼不动杆菌ESBLs 的数量种类在上升AmpC日益增多MRSA、VRE 逐渐增多革兰阴性杆菌特点: 引起院内感染 免疫缺陷病人感染 耐药性特别强 多重耐药 临床疗效差 可选择的有效抗生素少埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…沙雷菌属：粘质、液化、芳香ESBLs肠杆菌科非发酵菌群弧菌科其他AmpC假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…窄食单胞菌属：嗜麦芽假单胞菌伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…产碱杆菌属：粪产碱…黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香… 革兰阳性球菌金葡菌 （MRSA）表葡菌凝固酶阴性(CoNS)葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌……微球菌科 常见：葡萄球菌属链球菌科 链球菌属 常见： 肠球菌属 粪肠/链球菌，屎肠/链球（VRE）A群链球菌 化脓链球菌B群链球菌 无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌……新兴耐药病原菌群现有治疗方案：磷霉素钠“时间差冲击疗法”可选高敏药物极少:糖肽类—万古霉素、替考拉宁。 （此类药物肾毒性较大）MRSAVRE ESBLSAmpC奎奴普丁/达福普丁、利奈唑胺（国内市场尚未上市）。可选高敏药物较少：碳青霉烯类—亚胺培南、美罗、帕尼…头霉素类、四代头孢（此类药物价格大多昂贵）磷霉素临床应用研究进展 近年来，磷霉素的基础与应用研究都得了一些进展： 1.阐明了磷霉素影响细菌生物合成的作用机制。 2.对其抗菌活性有进一步认识，尤其与其它许多抗菌药物联合应用有着极强的协同 作用。 3.具有其它新的生物活性。 4.提出新的使用方法。在抗生素联用中有着 “独树一帜 ”的协同作用 在抗感染治疗中，最棘手的问题