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绩效申诉表
申诉人姓名 申述日期 岗位 部门
考核人（部门负责人 绩效考核委员是否决定 同意受理 / 不予受理
或委员会会长） 受理
申诉内容
调查建议分析
绩效考核委员会处理决定
考核委员会调查分析者 考核人签字 申诉人签字
签字： 日期： 签字： 日期： 签字： 日期：
1. 申请人写 “ 姓名 / 岗位”、“ （部门）” 及“申诉内容” ；
2. 考核委员会初步了解 “申诉内容”后决定 “同意受理 / 不予受理” 用 “√”
标注；
3. 考核委员会将调查分析过程及处理建议填入“调查分析建议”并签字
以示负责， 做出处理决定并签字确认；
申诉流程 4. 考核人签字，表示已获知上级处理决定，并已执行处理决定；
5. 申诉人签字，表示已获知申诉的最终处理决定。
注：在部门负责人为申诉人的情况下， “是否受理”有考核会员会成员集
备 注 体决定， “处理决定”由考核委员会会长做出。
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