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河南省新冠肺炎健康申报证明 根据有关规定，为了您和大家健康，请如实填报本表，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。 申报人员填写以下内容： 姓名：_____________性_别:□男□女 出生日期：□□□□□□□□身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□ 手机号码：□□□□□□□□□□□ 过去14天居住地址：（如有几处，如实填写，具体到村、组) 户籍地址：____________________________________________________________ □企业组织集体出行□个人分散出行 目的地： 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（小区） （门牌号） 出行日期： 年 月 日 （1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是□否 （2)14天是否曾有发热、持续干咳症状：□是□否 （3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是□否 （4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是□否 （5)14天内是否与发热患者有过密切接触：□是□否 （6)14天内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：□是□否 （7)出行前承诺做到：做好个人防护、不参与聚餐、聚会：□是□否 （8)疫情期间承诺做到：上班戴口罩、下班不外出、不参与聚餐、聚会：□是□否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。 申报人（签字）： 责任医生填写以下内容： （9 （9）体温（ ℃），体温是否正常：□是□否 （10）是否有干咳、气促、乏力等相关症状：□是□否 （11）申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者：□是□否 （12）申报人当前健康状况是否适宜出行：□是□否 卫生院责任医生：_____________________ 填报时间: 年 月 日 乡镇（街道）卫生院 村（社区）党支部书记 乡镇（街道）党委书记 （盖章） 签字： 签字： （盖章） （盖章） ?本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无症状人员出行证明。 ?本证明申报人员应于填报时间前14天在省内居住且接受当地社区管理。 ?本证明自填报时间起5日内有效。