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南安市海都医院
重大手术报告审批制度
一、重大手术界定及手术权限
重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手
术。包括资格准入手术、高度风险手术、科研新技术手术及其它
特殊手术。
副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术,包括一
般新技术、 新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是
已获得相应专项手术的准入资格者,但手术医师的手术权限均不
可超出我院的手术权限。
二、重大手术审批权限
重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术 (包括不同情况、
不同类别手术)的审批权限。
(一)资格准入手术:资格准入手术是指按省卫生计生委的
规定,需要专项手术资格认证或授权的手术。已取得相应类别手
术资格准入的手术医师,才具有主持资格准入手术的权限。资格
准入手术均由手术科室主任签发手术通知单。
(二)高度风险手术:高度风险手术是指认定为存在高度风
险的手术,如患者年龄超过 70 岁、基础病较多、病情较严重、特
殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书者。须经科内
病例讨论,科主任签字同意报医务部或主管院长审批同意并备案
后,手术科室科主任负责签发手术通知单。
(三)科研、新技术手术:科研、新技术手术,须经科内讨
论,科主任申请,在医务部履行审批程序,经医院学术委员会同
意后,由医务部或主管院长审批同意并备案后方可开展,手术科
室主任签发手术通知单。
(四)其他特殊手术:可能导致毁容或致残的、已经或预期
可能医患纠纷的、因术后并发症需再次手术的以及外院医师会诊
主持的手术,均须经科内病例讨论,科主任签字同意后报医务部,
由医务部或主管院长审批同意并备案后,手术科室主任签发手术
通知单。
三、重大手术管理
(一)重大手术须在科室内进行术前讨论 ( 情况特殊时可请院
内外专家会诊 ) ,由科主任或 ( 副 ) 主任医师主持,必要时医务科组
织。术前讨论由手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加,讨
论内容记录于专用记录本,整理后以专页存入病历,并将讨论意
见记录在术前小结中。
(二)科研项目或新技术手术必须征得患者或委托人同意并
签署手术知情同意书。
(三)手术科室严格执行《术前讨论制度》 、《围手术期管理
制度》和《新技术准入制度》 ,主管医生填写《重大手术审批表》
一式两份, 科室主任签字确认后报医务科或主管院长审批并备案。
(四)急诊重大手术,原则上由科主任或副主任医师以上医
师组织会诊后决定,安排有相应手术权限的医师参与手术,并及
时报告医务部或医疗总值班,必要时报主管院长。术后 24 小时内
补办急诊重大手术审批手续。
(五)在急诊手术、探查性手术中,如必须施行超医院手术
权限的手术,在不影响病人安全的前提下,应邀请上级医院会诊
后方可进行,术毕一周内补办书面手续。
(六)医务科等职能部门定期对重大手术报告审批工作进行
监督管理,分析存在问题,提出整改意见及建议,持续改进医疗
质量。
本文件自下发之日起执行。
附件: 1. 重大手术报告审批流程
2. 重大手术审批表
医务科
2017.8.1
附件 1:
重大手术报告审批流程
重大手术、疑难手术、截肢手术
组织术前讨论、分析病情、明确诊断,制
定治疗方案及手术方案,完善术前等
经治医师填写《
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