个人健康信息调查表.docx

个人债务授权委托书范本 个人健康信息调查表 一、基本情况 1.姓名 身份证号 2.性别 口男 口女 3.出生日期 4.民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他 5.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 口其他 6.文化程度 口小学 口初中 口高中与中专 口大专 口本科以上 7.职业 口机关干部 口医药卫生 口教师 口科技人员 口金融 口公司职员 口工人 口农民 口待业 口离退休 口家务 口其他 8.通讯地址 9.联系电话 二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是： 口非常好 口好 口一般