中医大病历最新分析和总结.pdfVIP

中 医 住 院 病 历 姓名： 出生地： 性别： 常住地址： 年龄： 邮政编码： 婚否： 入院时间： 民族： 病史采集时间： 职业： 病史陈述者： 单位： 可靠程度： 发病季节： 主诉： 。 现病史： 。 既往史： （患者既往有高血压病史 10 余年，痛风，输尿管结石多年， 患者有长期门诊口服降压药。 ）（既往“高血压病”病史近 5 年，血压 最高可达 180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在 150/80mmHg左右；） 患者既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压”病史。否认“病毒 性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认重大手术、外伤史。否认输血 史。预防接种史不详。 系统回顾： ? （通用篇）（除了上述 病史外，无 ） 头颈五官： 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈 出血及声音嘶哑史。 呼吸系统： 无咽痛、反复咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸 痛、盗汗及消瘦史。 循环系统： 无心悸、胸闷、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、 腹水、头晕、头痛、 晕厥、紫绀史。无高血压、动脉硬化、 心脏疾病、 风湿热病病史。 ? 消化系统： 无嗳气、反酸、吞咽困难、呕吐、腹胀及与饮食有无关 的腹部规律疼痛、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、夜尿增 多、排尿困难、血压升高、颜面水肿史。无外生殖器溃疡。无肾毒性 药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒 等性病史。 造血系统 ：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸。 无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿史，无黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨 骼痛、反复鼻出血、反复牙龈出血史。无化学药品、工业毒物、放射 性物质接触史。 内分泌与代谢系统 ：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、 性格改变、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、水肿、显着肥胖或明显消 瘦、肌肉震颤史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变、第二 性征改变史。 肌肉骨骼系统 : 无骨折、脱位、疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活 动障碍、痉挛及肌无力、肌肉萎缩史。 神经系统： 无头痛、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、皮肤感觉异常、 瘫痪、抽搐、记忆力减退、语言障碍、智能减退、性格改变史。 精神状态 : 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生于 , 并长期居住本地 , 未到过其他有流行病和传染病的 地区；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史； 否认酗酒、吸烟与特殊嗜好史。 （大量饮酒史 20 余年 （每周约饮5 次， 每次饮高浓度白酒约 800ml））。否认冶游史。 过敏史： （可在既往史里面包括）否认食物、药物、及其他物质过敏 史。 婚育史： （已婚已育，儿女均体健）（适龄结婚，配偶及子女均体健 ） （25 岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。育有一女。 ?）（X 岁结婚， 爱人体健，关系和睦，育有 X 子 X 女，均健康。 ?） 女：月经史：初潮年龄 X 岁，月经周期 X 天，经期 X 天，末次月经 （或 绝经年龄） XXX年 X 月 X 日。经量