眼底病激光治疗.pptxVIP

糖尿病视网膜病变的激光治疗时机一、糖尿病视网膜病变临床分级标准疾病严重程度散瞳眼底检查发现1.无明显视网膜病变无异常2.轻度非增生性DR仅有微动脉瘤3.中度非增生性DR除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性DR的改变疾病严重程度散瞳眼底检查发现4.重度非增生性DR出现下列任一改变，但无增生性DR的体征：1).在四个象限的任一象限中多于20处视网膜内出血；2).在2个以上象限有明确的静脉串珠样改变；3).在1个以上象限有显著的视网膜内微血管异常。疾病严重程度散瞳眼底检查发现5.增生性DR出现下列一种或一种以上的改变：视盘血管形成、玻璃体出血或视网膜前出血局部激光： 选择在中度非增生性糖尿病视网膜病变PRP： 重度非增生性糖尿病视网膜病变PRP指征以下任一点： a. 4个象限视网膜出血和渗出； b. 2个象限静脉串珠样改变； c. 1个象限视网膜内微血管病变。PRP范围1.常规PRP： 距离视盘上下和鼻侧各1PD大小，黄斑区颞侧2PD以外； 光斑区间隔1～2个光斑直径。2.超常规PRP： 视盘上、下，鼻、颞侧缘光凝，保留血管弓区约5～6mm直径的黄斑区范围内不行光凝。PRP顺序1. 黄斑区直接光凝，或格栅样光凝；2. 眼底分为四个象限， 每次光凝一个象限。 先鼻侧和颞侧，后上、下方。糖尿病性视网膜病变（DR）光凝治疗中的若干问题各病期激光治疗的目的及适应证有所不同各具体患者治疗方案的不同－－个体化治疗方案的重要性（一）　单纯期DR1、单纯期DR激光治疗的适应证　＊黄斑局限性水肿（组织增厚；FFA局限渗漏）　＊黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）　＊黄斑囊样水肿（CME）　＊光凝方式：局限光凝、栅格状光凝　＊波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532、氪黄）2、单纯期DR光凝治疗的技术要求＊局部光凝（局部渗漏、微血管瘤）　100 ~ 200μm光斑，0.1 ~0.2 Sec　200 ~250mw＊格子样或C字形光凝（黄斑水肿）　100 ~200μm　0.1 Sec 150 ~250 mw　淡灰色或Ⅰ 级光斑　3、影响单纯期DR视力预后的因素黄斑毛细血管拱环损坏长期囊样水肿继发黄斑变性渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生。(二)　重度非增殖期－增殖前期DR的激光治疗1、诊断依据以下三项中的任何一项：　＊弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限，　＊串珠状静脉见于2个象限；　＊视网膜内异常微血管（IRMA）见于1个象限（如有二项改变称为极重NPDR（1年内45%－－PDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）2、增殖前期DR的光凝方式　＊原则上全视网膜光凝（PRP）　＊黄斑格栅样光凝（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）的激光治疗增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）病变特征：在NPDR基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。一般过程如下：＊初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织；＊中期：新生血管发展增大，纤维组织加多；＊晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP＋黄斑光凝一　影响激光光凝效应的相关因素1、色素类型　（1）　黑色素（RPE色素颗粒） 对蓝光、绿光的吸收高 对不可见光（红外）不吸收（2）血色素（氧合血红蛋白）　对黄光吸收率最高　对绿光有一定程度吸收　对红光不吸收　（3）叶黄醇 对蓝光吸收率最高 对绿光部分吸收 对黄光不吸收2、激光波长不同波长激光对组织穿透深度不同眼底病治疗常用激光波段（nm）颜色蓝绿黄橙红红外氩激光488.0514.5氪激光530.9568.2647.1染料激光　577　~　600 　~ 630红宝石激光694.3Nd:YAG-cw1064Fd-Nd:YAG532 半导体激光8103、屈光间质　正常屈光间质的透光率75%~95%4、激光能量　光斑大小　功率大小　光照时间二　眼底光凝治疗的基本条件屈光间质基本清晰光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有应有荧光造影的定性和定位病灶距中心凹中心500 μm （无血管区边缘外250 μm ）之外治疗的目的要明确三　激光光凝的不良反应及预防刺激纤维增生出血中心凹受损预防　正确选用波长，避免过度光凝　避免直接光凝纤维增殖膜　中心凹准确定位，不要误击（DR，CRVO有时中心凹位置不清）四　中医药辨证治疗在光凝中的作用1、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊）　＊辨证使用中药加速出血、混浊吸收　＊离子导入2、减少光凝副作用及不良反应　＊通过应用中药辨证减少激光能量　＊光凝后视功能的保护与提高糖尿病性黄斑水肿的激光治疗1、黄斑水肿的病因病理　DR　CRVO,BRVO　视网膜血管炎　非特异性　视网膜前膜　视网膜毛细血管扩张症病因　　　　　　　　　视网膜色素变性