眼底病激光治疗20171117.pptxVIP

一、影响激光光凝效应的相关因素1、色素类型　（1）黑色素（RPE、脉络膜） （2）血色素（视网膜、脉络膜A） （3）叶黄素（黄斑区中心凹1/3 PD内丛状层、老年人晶状体核）　黑色素:蓝、绿 黄不可见红外 (不吸收)　血色素（氧合Hb）:黄 绿 红(不吸收)　叶黄素:紫、蓝 绿 黄、红、近红外(不吸收)2、激光波长 - 穿透深度不同1）病变性质 视网膜出血、水肿：Hb不吸收、高穿透（红、红外） 视网膜脉络膜血管瘤：Hb高吸收（黄 绿） 局限性玻璃体视网膜牵拉：高穿透（红、红外）2）病变部位及层次后极-周边：绿（RPE吸收高，不穿透Bruch膜）黄斑：黄 红、绿视网膜下（脉络膜）：红、红外3）病变所含色素 黑色素:蓝、绿 黄不可见红外 (不吸收)　血色素（氧合Hb）:黄 绿 红(不吸收)　叶黄素:紫、蓝 绿 黄、红、近红外(不吸收) ＊眼底色素多，光吸收多，激光反应强度大4）屈光间质　正常透光率：75%-95% 透明：视网膜光凝（绿） 混浊：黄、红（绿光散射） 玻血：红（高穿透）3、激光能量 参数： 光斑直径（μm）→照射面积（A，cm2） 输出功率（P，mW） 曝光时间（T，s） 其他：能量密度（D，J） D=P*T/A 1）光斑直径：通过改变光斑直径调整照射面积 （治疗部位、目的、病灶形态及大小）＊太小→能量密度过集中→破坏Bruch膜→出血、CNV＊太大→光斑中央萎缩→无粘连 接近中心凹：50μm 黄斑区：100~200μm 后极部：200~300μm 周边部：200~500μm目的：消除无灌注区 PDR（较大） 增强粘连瘢痕 网脱、裂孔（较小）2）曝光时间：光斑反应局限性、深度＊短，作用局限，边缘锐利→黄斑＊长，网膜水肿重，边缘模糊，深处扩展→脉络膜、 视网膜外层 黄斑：0.05~0.1S 后极、周边：0.2~0.4S PPT：83S，脉络膜肿瘤124~166S TTT：1~3min3)激光功率：（性质、部位） 波长→光斑大小、T→P P：调到较低，根据光斑反应逐渐上调二、眼底病激光热效应光斑反应分级1.有效光斑： 保证对病变发挥最佳治疗作用，同时对正常视网膜组织损伤最小的光斑。＊不同部位、性质的病变，有效光斑不同。＊不同和反应强度的光斑在视网膜上产生的可见肉眼颜色不同。Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级外观浅灰，依稀可见灰白，外有1个雾状淡灰环浓白，有2个淡灰环强白，外为灰白环组织病理RPERPE、外颗粒层内、外核层、RPE视网膜全层，视细胞、RPE，急性期24hRPE、脉络膜毛细血管：水肿视细胞核坏死、RPE层损伤内核层坏死，外核层、RPE坏死网膜血管阻塞，脉大中血管坏死、毛细血管阻塞恢复期1-3月RPE移行至光斑区，视细胞内外节恢复正常内核层、脉络膜毛细血管阻塞→瘢痕视网膜全层萎缩，RPE无增生，不形成瘢痕作用破坏失代偿RPE，刺激RPE活性，促进RPE增生，1.不形成脉络膜视网膜瘢痕2.不损伤视网膜内层1.抑制视网膜内层渗漏，耗氧↓ 2.瘢痕粘连视网膜全层损伤，脉大中血管破坏、毛细血管阻塞应用RPE渗漏:CSC、CME不适用：1.裂孔、格子样变性2.血管渗漏视网膜血管性、裂孔、格子样变性脉络膜视网膜肿瘤（恶性肿瘤）2.Tos分级法（光斑强度、组织病理学改变）三.眼底光凝治疗的基本条件屈光间质基本清晰光凝主要作用在RPE时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有应有FFA的定性和定位病灶距中心凹中心500 μm （无血管区边缘外250 μm ）之外治疗的目的要明确四、激光光凝的不良反应及预防刺激纤维增生出血中心凹受损预防　正确选用波长，避免过度光凝　避免直接光凝纤维增殖膜　中心凹准确定位，不要误击（DR，CRVO有时中心凹位置不清）五、激光光凝在眼底病治疗中的应用糖尿病性视网膜病变（DR）光凝治疗中的若干问题各期激光治疗的目的及适应证不同各具体患者治疗方案的不同－－个体化（一）NPDR1、激光治疗的适应证　＊黄斑局限性水肿（组织增厚；FFA局限渗漏）　＊黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）　＊黄斑囊样水肿（CME）　＊光凝方式：局限光凝、栅格状光凝　＊波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532、氪黄）2、光凝治疗的技术要求＊局部光凝（黄斑微血管瘤）　黄绿 50 μm，0.05 ~0.1 S 微血管瘤变白、变暗＊格子样或C字形光凝（黄斑水肿）　黄绿50 ~100μm　 0.1 S 　淡灰色或Ⅰ-Ⅱ级光斑　局部光凝格栅样光凝3、影响NPDR视力预后的因素黄斑毛细血管拱环损坏长期囊样水肿继发黄斑变性渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生。(二)　重度NPDR－PPDR的激光治疗1、诊断依据以下三项中的任何一项：　＊弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限，　＊串珠状静脉见于2个象限