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医院感染管理质量考核自查评分标准 医院感染管理质量考核自查评分标准 PAGE / NUMPAGES 医院感染管理质量考核自查评分标准 医院感染管理质量核查自查评分标准 时 间： 分 项目 检 查 标 准 核查细则 扣分原因 值 1. 组织与制度建设： 科室医院感染管理 5分 查察资料组织 小组 1.2 科室医院感染管理小组职责 1.3 科室 、制度、职责 医院感染管理制度 1.4 参加院感知识培训人数 不健全每项扣 ＞ 2/3 1分，少一人 制度 次扣 1分， 建设 2. 建立完满的科室院感管理文档： 2.1 医院 5分 未建文档本不 10分 相关部门宣布的与院感相关的文件、 2.2 消 得分，文件、 毒收效检测报告整齐、齐全 2.3 如期进行院感 报告等资料不 管理质量解析，有连续质量改进措施，有记 全扣3分，缺 录 一项次扣一分 医疗 废物 10分  分类放置，表记清楚，垃圾袋、利器盒使 用规范，专物专用2. 传染性废物双层垃圾 袋，并注明“传染性”字样 3. 包装、称重、封口、表记贴、交接、存放、运送等环节规 范 4. 登记本记录规范，无漏项、代签字等， 准时上交 5. 每个月与暂存处重量误差≤± 5Kg （如每个月总重量＜ 100Kg 时，其误差率应≤ 5% ） 6. 各垃圾桶加盖、干净，每日消毒 7. 生 活垃圾不得混入医疗废物  查察记录，实分地查察1~6一 项不合要求扣 分 7不 合要 求扣 2分 严格执行无菌原则与操作规程： 1. 治疗室、 20 实地查察一项 换药室分区合理、干净整齐；无菌物品及非 分不合要求扣2 无菌物品分区存放、表记清楚，无菌包干燥 分 、外观干净，表记清楚，分类放置，无过期 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液 现用现配 3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，注明开启时间 4. 药物现用现 配，注射器中的无菌药液不得高出 2 小时；无 菌药液开启 24小时内使用，注明开启时间 5. 无菌 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启 原则 时间，瓶盖严实 6. 进入治疗室必定穿白大衣 20分 、戴工作帽，在治疗台前、办理无菌物品、 加药、注射等操作时戴口罩7. 进行无菌操作 衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8. 灭菌器械 及物品由消毒供应中心一致进行冲刷灭菌 9. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采 购部门一致购入，科室不得自行购入 10. 一 次性灭菌物品存放在干净干燥的地域，已去 除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 消毒 严格执行消毒隔断制度，防范交织感染： 1. 20 实地查察，查 隔断 治疗室、换药室（特治室） / 监护室等每日紫 分 看记录一项不 20分 外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清 合要求扣分 洁，每两周用 95%酒精擦拭并记录 2. 各消毒液 浓度吻合要求，准时监测有记录 3. 治疗室、 治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人 一针一管一带一洗手 4. 查房、换药一病人一 洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 5. 连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水 每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更 2换、 消毒 2次6. 呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩 、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等 用后消毒、干燥干净保存 7. 氧气湿化瓶、吸 氧管一人一用，长远使用每周更换 2次，湿化 用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清 洁8. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 冰箱干净准时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品 10. 晨/ 晚间护理湿式扫 床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服 干净无污迹 11. 按要求进行床单元终末消毒处 理；不在病房走廊清点污被服 12. 拖布分区使 用，标记清楚，定点放置，用后消毒办理， 晾干备用，容器干净 1. 工作人员认识标准防范的主要内容 2. 工作 10 每项次不合格 标准 人员掌握隔断技术，合理使用各样防范用品 分 楼1分 3. 工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法 防范 4. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利 10分 器盒 5. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利 器伤的应急办理 抗菌 1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严 10 查察病例，提 药物 格掌握结合用药和预防用药的指征，使用率 分 问一项不合要 使用 控制在 60%一下 2. 经验性用药不高出 3天3. 感 求扣2散提问 10分 生病例进行病原学检测，依药敏结果采纳抗 回答不全酌情 菌药 4. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象 0.5~1分 者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般 不用抗菌药物 5. 医护人员掌握抗菌药物使用 的