中医病历模版.pdfVIP

住 院 病 历 姓名：房兴利籍贯：江苏省东海县 性别：男地址：东海县南辰乡老古墩村 9-13 号 年龄： 45 岁入院时间： 2015 年 11 月 21 日 14:00 民族：汉族记录时间： 2015 年 11 月 21 日 14:30 婚否：已婚病史叙述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 主诉：双胯关节疼痛进行性加重 1 年 现病史： 2014 年 10 月，无明显诱因出现跨关节疼痛，进行性加重，自以为是 “感冒 ”而服 “去痛 片 ”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午 3 时，突然发热、寒 战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温 39 ℃，诊为 “上感 ”， 予 “感冒冲剂、复方新诺明 ”口服，并肌注 “安痛定 ”1 支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所 苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息， 痰色转 暗红色 ，来我院急诊。急查 T38 ?℃，WBC2.8 ×1010/L ，N97% ，L3% ，胸片示右中肺大片阴 影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 病后睡眠、饮食尚可，大便干结，小便正常。 往史：平素身体尚可， 1987 年患过 “急性胃肠炎 ”，经治而愈；否认食物及药物过敏史；否认放射性物质接触 史。否认手术外伤史。 系统回顾： 呼吸系统：否认“肺结核”及慢性咳嗽史，无咯血史。 循环系统：否认心悸、心前区疼痛史。 消化系统：否认慢性胃脘疼痛、返酸、嗳气史。 泌尿系统：否认小便濒、数、短、涩史。 内分泌系统：否认多食易饥、畏寒病史。 生殖系统：否认崩漏、带下病史。 神经系统：否认昏迷、晕厥病史。 运动系统：否认肌无力，运动障碍病史。 个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史， 爱人及子女身体健康。 月经生育史： 13 岁初潮，经期 5 － 7 天，周期 28 －30 天，经量 50ml 左右，上次月经末 3 月 20 日， G1P1。 家族史：否认有家族性遗传病史。 体格检查 T：38.0 ℃P：86 次/ 分 R：20 次/ 分 BP： 120/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，步入病房，神志清楚，精神稍差，急性热病容， 自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜红润，无水肿，无黄染，无皮疹、出血点及溃疡，未见瘀斑、肝掌及 蜘蛛痣。皮肤弹性可。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头颅及器官： 头颅：头颅无畸形，毛发分布均匀，色黑，有光泽。 眼：眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。眼球活动自如，睑结膜无充血。角膜透 明，无白斑，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆约 0.25cm ，对光反射灵敏，直接、间接对光反射存在， 辐辏反射存在。 耳：耳廓无畸形、结节，听力可，外耳道无溢脓，乳突区无压痛。 鼻：鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，通气可，呼出气味无异常，副鼻窦无压痛。 口：呼出气味无变化，唇色红润，无疱疹，牙龈无溢血、溢脓，舌质红，舌苔黄、腻，伸舌居 中，无震颤。口腔粘膜无溃烂。咽喉部充血，扁桃体无肿大、溃烂。 颈部：颈部活动自如，无颈强直、颈静脉怒张及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大， 未触及震颤，未闻及血管杂音。