医疗机构双向转诊登记表格.docx

医疗机构双向转诊登记表格 医疗机构双向转诊登记表格 PAGE / NUMPAGES 医疗机构双向转诊登记表格 附件 3： 医疗机构双向转诊登记表 门诊或 转出 /接收 病人健康 首诊医院 / 科室 时间 患者姓名 性别 年龄 转出医院 转入医院 备注 住院号 医师姓名 情况 备注：此表由双向转诊医院保存备查。 附件 4： 双向转诊信息统计表 上报单位： （盖章） 上报时间： 双向转诊信息 序 医疗机构 医疗机构 累计接收 本月接收 累计下 本月下 下级医疗 下级医疗 累计上转 本月上转 医疗机构名称 转患者 转患者 号 等级 种类 机构患者 机构患者 患者数量 患者数量 数量（人 数量（人 （人次） 数量（人 数量（人 （人次） 次） 次） 次） 次） 填报人： 联系电话： 注： 1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及不决级”中选择一项填写。 2.医疗机构种类指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站） 、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。 3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包括相同级同种类医疗机构间的转院信息。