SF-36生活质量调查表及计分说明(修正).pdfVIP

SF-36 生活质量表调查表 编号： 姓名： 性别： 年龄 管理类别： 1、总体来讲，您的健康状况是 ： ①非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差 （权重或得分依次为 5、4 、3、2 、1） 2、跟 1 年以前比您觉得自己的健康状况是 ： ①比 1 年前好多了 ②比 1 年前好一些 ③跟 1 年前差不多 ④比 1 年前差一些 ⑤比 1 年前差多了（权重或得分依次为 5、4、3、 2、1） 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是 否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ （1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （权重或得分依次为 1，2，3 ；下同） （2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操 等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （4 ）上几层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （5）上一层楼梯： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 （6）弯腰、屈膝、下蹲： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限 制 （7）步行 1500 米以上的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无 限制 （8）步行 1000 米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限 1 制 （9）步行 100 米的路程： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限 制 （10）自己洗澡、穿衣： ①限制很大 ②有些限制 ③毫无限制 4、在过去 4 个星期里， 您的工作和日常活动有无因为身体健康的原 因而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或其他活动时间： ①是 ②不是 （权重或得分依次为 1，2 ；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是 （3）想要干的工作或活动种类受到限制： ①是 ②不是 （4 ）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力） ：①是② 不是 5、在过去 4 个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因 （如 压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ （1）减少了工作或活动时间：①是 ②不是 （权重或得分依次为 1，2 ；下同） （2）本来想要做的事情只能完成一部分： ①是 ②不是 （3）干事情不如平时仔细： ①是 ②不是 6、在过去 4 个星期里， 您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您 与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ ①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响