《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》.docx

《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》 1.考点: 考场: 考号: 2 .姓名: 考生现居住地: 3.性别:口男 1.考点: 考场: 考号: 2 .姓名: 考生现居住地: 3.性别: 口男 口女 联系 : 4 .发热: 最高体温 °C 发热日期: 年一月一日 5.其他症状和体征：口干咳 □乏力口鼻塞口流涕口咽痛口腹泻 考生是否为以下人员：口新冠肺炎确诊病例□无症状感染者□疑似患者 口确诊病例密切接触者□都不是 考前14天内，是否离开衡阳：□是□否；到达地: 考前14天内是否有家人离开衡阳：□是□否；到达地: 考前14天内，是否与发热人员接触史：口是□否 考前14天内，是否与外地来衡人员接触史：口是□否 您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。 口有 口没有 您或您的家属14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区），或 其他有病例报告社区的旅行史或居住史。口有 口没有 您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报 告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触 者。口有 口没有 14 .您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。口有 口没有 15.您或您的家属是否由外地或境外国家返回衡阳不足14天。口有口没有如 果有，注明返回日期 和出发地 考生签名: （承诺信息真实有效） 调查时间 调查时间 调查评估人员签名: