内科病历范文入院记录.docx

姓名： XXXXXX 性别：男 年龄： 59 岁 婚姻：已婚 入 院 记 录 职业：农民 住址： XXXXXXXXXXXXX 病史供述者：本人 可靠程度：可靠 民族：汉族 籍贯： XXXX 主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰 入院时间： 2012 年 09 月 12 日 12 时 00 分 记录时间： 2012 年 09 月 12 日 14 时 20 分 10+年伴胸痛 1+周。 现病史：患者 10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中 带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不 愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭 味，有少量血丝； 1 周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴 感染、肋软骨炎收住院。 患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。 既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏 史、手术、外伤史，无输血史。 个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。 家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。 体 格 检 查 T 36.1℃ P 68 次/分 R 22 次/分 BP 110