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新生儿听力筛查学习报告计划单 新生儿听力筛查学习报告计划单 PAGE3 新生儿听力筛查学习报告计划单 可编写可改正重生儿听力筛查报告单(医院保留)编号： 母亲姓名：重生儿姓名：性别： 出生：年月时 检查方法： 初筛日期：年月日时 复筛日期：年月日时初筛结果：左耳（1）经过（2）未经过 右耳（1）经过（2）未经过 复筛结果：左耳（1）经过（2）未经过 右耳（1）经过（2）未经过 医生署名：监护人署名： 注：42天复查未经过、出生时存在高危要素者建议2-3月内至市二院听力筛查中心进一步检查。重生儿听力筛查报告单(家长联) 编号： 家长姓名： 重生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 时 检查方法： 初筛日期： 年 月 日 时 复筛日期： 年 月 日 时 初筛结果：左耳（1）经过（2）未经过 右耳（1）经过（2）未经过 复筛结果：左耳（1）经过（2）未经过 右耳（1）经过（2）未经过 1 可编写可改正医生 签 名： 注：42天复查未经过、出生时存在高危要素者建议2-3月内至市二院听力筛查中心进一步检查。 2